替比夫定(Telbivudine，LDT)是2007年在我国批准上市的用于治疗慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)的新型左旋核苷类药物。替比夫定上市前的Ⅲ期临床研究结果显示。无论乙型肝炎E抗原（HBeAg）阳性还是阴性患者，治疗1年和2年的疗效均明显优于拉米夫定(Lamivudine，LAM)组。该项研究中的015研究数据来自中国，结果表明治疗至2年时HBV-DNA不可测率达63％，HBeAg血清学转换率高达29％，也显著高于LAM治疗组。在国内由于LDT上市时间较短，对于中国人群中长期应用的疗效及安全性仍缺乏充足证据，因此研究LDT治疗CHB长期疗效，对临床用药具有重要意义。虽然大规模的临床实验已证实替比夫定对于CHB良好的抗病毒作用，但随着临床应用病例的增多，LDT相关的不良反应报道也逐渐增多，具体表现为肌病、中毒性肾损伤、周围神经病、肝脂肪变性和乳酸血症等，重者可致外周皮下脂肪萎缩、乳酸中毒和胰腺炎等。而越来越多的研究表明核苷类药物关的不良反应均与线粒体毒性相关，而且线粒体毒性可能在治疗早期就出现。近年来，有关线粒体损伤与核苷类逆转率酶抑制剂（NRTIs）引发线粒体毒相关研究逐渐增多，认为外周血单核细胞（PBMCs）中线粒体DNA（mtDNA）含量可以作为线粒体功能障碍的一个生物学指标，但主要集中在HIV感染者及艾滋病患者。相对于艾滋病患者，CHB患者抗病毒治疗使用的核苷类药物剂量较小，且单一用药，线粒体毒性发生几率相对少，而国内外对核苷（酸）类似物治疗CHB患者PBMCs中mtDNA含量相关研究亦不多见，目前国内外尚无对替比夫定单药治疗慢性乙型肝炎患者PBMC中mtDNA含量的相关研究。同时国外有研究显示，接受NRTIs治疗的患者线粒体DNA聚合酶γ（polγ）基因中R964C突变与增加的线粒体毒性有关，推测R964C变异减弱了DNA聚合酶γ的活性。目前遗传药理学研究亦提示NRTIs的毒性可能与遗传易感性有关，但有关特变的几率及其潜在影响尚不明确，弄清这些因素对阐明人类NRTIs线粒体毒性机制很关键，并对研发高效低毒的药物非常重要。本研究通过观察替比夫定治疗CHB患者23例104周的临床疗效及安全性，检测患者不同时间点mtDNA拷贝数，明确治疗前mtDNA水平与出现线粒体毒性的关系及mtDNA拷贝数下降趋势对出现线粒体毒性的预测价值，同时检测DNA聚合酶γR964C位点突变与出现线粒体毒性的关系，为今后个体化方案的制定及用药安全提供理论依据。研究目的观察替比夫定治疗CHB患者104周的临床疗效和安全性；初步探讨CHB患者长期服用LDT引发线粒体毒性情况。研究内容1．通过检测治疗前及治疗过程不同时间点转氨酶复常率、乙肝血清学标志物HBV-DNA清除率、血清乙型肝炎病毒标志物清除率和转换率、肝脏硬度水平及治疗前后肝脏病理结果，评价LDT的临床疗效。2．利用荧光PCR技术检测患者治疗前与治疗过程中不同时间点PBMCs中线粒DNA水平，探讨LDT治疗对线粒体的损伤情况；同时检测患者DNA聚合酶γR964C位点，探讨R964C变异及与出现线粒体毒性的关系。3．观察治疗过程中患者出现的临床不良反应及实验室指标变化，探索LDT的安全性。研究方法1．病例选择：接受LDT抗病毒治疗CHB患者23例。入选标准：诊断符合2010年中国《慢性乙型肝炎防治指南》诊断标准。年龄16～60岁，性别不限。排除标准：排除合并甲、丙、丁、戊型肝炎病毒感染，排除HIV感染及药物性、免疫性、酒精性肝损害。2．治疗方法：患者采用替比夫定600mg，口服，每天一次，出现耐药及病毒学反跳时加用阿德福韦酯治疗10mg，口服，每天1次，共治疗104周。3．检测项目：检测治疗前基线和抗病毒治疗24周、52周、76周、104周生化学、病毒学、血清学应答情况、肝脏硬度水平及治疗前后肝脏病理结果；检测抗病毒治疗前和抗病毒治疗24周、52周、76周、104周PBMCs中线粒DNA水平，探讨LDT治疗对线粒体的损伤情况；同时检测患者DNA聚合酶γR964C位点变异频率。研究结果1．一般情况：23例患者，男性18例，女性5例，平均年龄26.35±4.59岁，最大35岁，最小19岁。2．病毒、血清学及肝功能指标：LDT治疗CHB患者(n=23)24周时HBV-DNA不可检测率和ALT复常率分别为34.8％和74.0％，治疗24周时HBeAg消失率及HBeAg血清学转换率分别为13.0％和0.0％；52周时的HBV-DNA不可测率和ALT复常率分别为87.0％和91.3％。HBeAg血清学转换率为2.3％；76周时的HBV DNA不可测率和ALT复常率分别为87.0％和91.3％，HBeAg血清学转换率为8.7％；104周时的HBV-DNA不可测率和ALT复常率分别为91.3％和100.0％，HBeAg血清学转换率为8.7％；未发现HBsAg消失患者。3.肝脏硬度/纤维化值：各周期间相比，F=6.35，P=0.000，总体差异有统计学意义；0W组肝脏硬度值高于24W、52W、76W、104W，P值均为0.000。而24W、52W、76W、104W间比较，P值均>0.05。4.病理：治疗前肝脏炎症程度以G2期11例（49%）、G3期10例（43%）居多，而治疗104W时主要以G1期13例（58%）、G2期7例（32%）居多；治疗前肝脏纤维化程度以S2期14例（61%）、S3期5例（22%）居多，治疗104周时主要以S1期15例（66%）、S2期5例（22%）居多。5．临床不良反应情况临床并未发现有肌病、中毒性肾损伤、周围神经病、肝脂肪变性和乳酸血症等情况发生。血肌酐（Cr）和尿酸(UA)：各时间点血Cr和UA相比，P值均大于0.05，差异无统计学差异。而24W、52W、76W、104W间比较，P值均>0.05。治疗过程未发现肌酐升高患者；治疗24W、52W、76W、104W、出现血尿酸升高的患者分别有5例（21.7%），2例（8.7%），5例（21.7%），6例（26.1%）。肌酸激酶(CK)结果：治疗0W、24W、52W、76W、104W出现肌酸激酶升高的患者分别有5例(21.7%)，13例（56.5%），15例（65.2%），15例（65.2%），15例（65.2%）。各周期间相比，F=3.56，P=0.009，差异有统计学意义；0W CK低于24W、52W、76W、104W，P值分别为0.056,0.001,0.006,0.018。而24W、52W、76W、104W间比较，P值均>0.05。6.实验结果：（1）线粒体DNA检测结果：同时检测20例健康人作为正常对照，用CT比较组间差异，用2CT表示相对表达情况。结果显示0W、24W、52W、76W及104W mtDNA相对表达量分别为1.16±1.37,1.79±2.23,2.33±2.31,2.28±2.94和1.96±2.09，治疗后mtDNA含量无明显下降，0W、24W、52W、76W及104W间相比较，P值均>0.05，差异均无统计学意义。（2）R964C突变检测：23例患者测序结果，均未发现有突变。结论1.104周的临床观察表明LDT具有比较好的抗病毒效果，抑制HBV复制作用强。2.初始使用2年内可出现不良反应的可能性不大，是一种安全有效的抗病毒药物。3.LDT治疗CHB患者初始2年内，对人PBMCs中线粒体无明显损伤，推测引发线粒体毒性可能性不大。4.因未发现DNA聚合酶基因中R964C突变及发生线粒体毒性的患者，暂无法明确该基因突变与线粒体毒性关系。