前言 冠状动脉痉挛(Coronary artery spasm，CAS)是指各种原因引起的冠脉平滑肌节段性或弥漫性可逆的痉挛性收缩，从而引起心肌缺血，甚至心肌坏死。临床上可发生心绞痛、心肌梗塞、猝死等严重后果。近年来，越来越多的资料提示心理应激和行为模式类型对促发冠状动脉痉挛有关。人的情绪如焦虑、恐惧、抑郁、愤怒和生活事件在冠状动脉痉挛的发生中起了一定的作用。因此，冠状动脉痉挛是一种心身疾病。心理应激因素是冠状动脉痉挛重要危险因素之一，但确切机制尚未十分清楚。 由于冠状动脉痉挛的治疗及其预后与固定性狭窄的冠心病存在很大的差异，因而准确地检测出冠状动脉痉挛患者及时对因治疗具有重要的临床意义。但由于诱发和检测冠状动脉痉挛的方法均存在一定的危险性，不便于广泛开展，故导致冠状动脉痉挛危险因素的研究报道尚不多。 本研究采用乙酰胆碱诱发冠状动脉痉挛的手段，通过logistic回归分析筛选出与冠状动脉痉挛相关的临床危险因素。 临床资料与方法 1、病例选择：所有病例均来源于辽宁省人民医院及抚顺矿务局总医院心内科从2001年10月—2003年12月，共筛选了51例患者，其中有28例进行了乙酰胆碱诱发试验。 适应症：临床具有典型或近似典型心绞痛发作，但冠状动脉造影不具有缺血意义的显著狭窄(狭窄程度＜75％)。排除标准：(1)、中度以上心功能不全(NYHA，Ⅲ、Ⅳ级)；(2)、左主干病变；(3)、有晕厥或阿—斯综合症发作病史的显著心动过缓患者；(4)、明确诊断的肥厚型梗阻性心肌病、瓣膜病和惊恐大发作等疾病引起的胸痛。 2、方法：(1)、常规Judkin法冠状动脉及左室造影；(2)、试验前准备：停用钙离子拮抗剂及长效硝酸酯类至少24h，短效硝酸酯类6h，药品及导管室准备；(3)、实验方案：冠状动脉内缓慢注射乙酰胆碱10μg10-15s内注射完毕，3min内重复冠状动脉造影，若无显著冠状动脉痉挛且无明显胸痛发作及心电图改变，可继续进行第二次剂量30此并直至第三次剂量60此;若冠状动脉造影显示局限性或弥漫性冠状动脉痉挛或心电图出现缺血性改变或严重窦性心动过缓、窦性停博，停止注射乙酞胆碱并立即冠状动脉注射硝酸甘油150一200林g直至解除冠状动脉痉挛，试验结束。术中详细记录各种并发症和不良反应;(4)、冠状动脉痉挛判断标准:注射乙酞胆碱后冠状动脉局限性或弥漫性痉挛，血管狭窄程度达到90%以上，同时出现与平时性质相同或类似的胸痛发作，伴或不伴有心电图的缺血性改变，冠状动脉内注射硝酸甘油后在血管解除痉挛的同时或稍后胸痛缓解。 3、临床资料收集:(1)、一般资料调查表(自拟)，包括:年龄、性别、职业、文化程度、经济状况、遗传史、既往史、起病诱因、常规实验室检查及仪检结果等;(2)、心理测量工具采用症状自评量表(SCL一90)，焦虑自评量表(SAS)，抑郁自评量表(SDS)，测查患者的焦虑、抑郁等负性情绪及严重程度，用生活事件量表(CES)测查1年内实际经历的生活事件，社会支持评定量表(SSRS)，该量表包括主观支持、客观支持和支持利用度三个维度，用以测量社会支持的获得情况。 4、统计学处理:冠状动脉痉挛危险因素的筛选采用强迫引入法logistic回归分析，计量资料的组间比较用两样本均数t检验，相关分析采用线性回归分析，计数资料用卡方检验，所有统计学处理均在SPSS软件包上完成。结果 乙酞胆碱诱发试验阳性组心理应激因素显著高于阴性组(P=0.004)，其余各项指标包括左室射血分数(LVEF)和左室舒张末期压力(LVEDP)组间差异均无显著性(P>0.05)，强迫引入法logistic回归分析对乙酞胆碱诱发试验的拟合符合率为75%，回归分析结果显示性别、年龄、运动平板心电图阳性与乙酞胆碱诱发试验结果无显著相关性，心理应激因素是冠状动脉痉挛的独立危险因素，使冠状动脉痉挛的优势比(OR)增加4.2倍(95%可信区间为2.9一5.3)。讨论 1、乙酞胆碱试验诱发冠状动脉痉挛的评价: 传统的诱发冠状动脉痉挛的方法包括麦角新碱试验、冷加压试验和过度换气试验等，其中麦角新碱试验因诱发成功率高、特异性好而成为冠状动脉痉挛激发试验的经典方法，但该试验因并发症多、危险性大而未能在临床得到广泛应用。与传统的麦角新碱试验相比，该试验方法的特点是不良反应少，相对安全，血管痉挛持续时间短，大多数情况下不需要注射硝酸甘油即可缓解，可同时诱发多支血管痉挛，但敏感性略低于麦角新碱试验。 2、评定量表分析: 冠状动脉痉挛心绞痛病人可能存在更多的心理问题，心理健康状态相对较差，有明显焦虑和抑郁情绪，在症状发生之前经历了许多心理应激，而缺少足够来源的社会支持或由于个体性格等原因不能有效利用社会支持。 3、冠状动脉痉挛相关因素的分析: 研究已表明，高血压、糖尿病、吸烟、高脂血症是冠状动脉粥样硬化的危险因素，但有关冠状动脉痉挛的危险因素的研究报告并不多。本研究利用logist，。回归分析对性别、年龄、心理应激、运动平板试验阳性等相关因素与冠状动脉痉挛的关系进行了分析，结果显示性别、年龄、心电图活动平板试验阳性与冠