目的:首先对肺磨玻璃结节(ground-glass nodule,GGN)病灶的CT表现、穿刺结果及最终临床诊断进行统计,分析CT引导下经皮肺穿刺术对肺GGN病灶的诊断价值和临床上需选择穿刺来明确诊断的应用指征,既要做到早期诊断,又要避免滥用。其次对肺GGN病灶CT引导下经皮穿刺活检出现的穿刺失败病例、术后常见并发症的影响因素进行分析,总结相关因素及其预防和处理方法,以提高CT引导下肺GGN病灶经皮穿刺活检的成功率和安全性。最后通过对24例CT引导下经皮肺穿刺的罕见致死性并发症-体循环空气栓塞的临床资料进行分析,总结其发生部位、CT和临床表现、预防措施及早期治疗后预后情况,提高对该并发症的认识和诊断治疗水平,为CT引导下肺GGN病灶穿刺活检的安全性保障积累经验。材料与方法:肺磨玻璃结节CT引导下经皮穿刺活检的准确性分析。收集我院自2015年3月~2016年12月经胸部CT检查显示的肺GGN病灶,常规痰细胞学和纤维支气管镜不能确诊的患者121例。男40例,女81例,年龄区间是26-78岁,平均年龄58.85岁。本研究入组标准:(1)肺部磨玻璃结节,包括纯磨玻璃结节和混合磨玻璃结节;(2)有肺部病灶的薄层三维CT检查;(3)行CT引导下肺GGN穿刺的患者且有病理结果;(4)通过手术切除病理切片或治疗后随诊观察结果证实病变性质;(5)临床资料齐全,CT图像清晰能进行诊断性描述的;(6)经过患者及家属同意并签字。排除标准:(1)病灶毗邻心脏、大血管或较粗支气管,没有安全穿刺路径的GGN病灶;(2)穿刺未完成及所取标本未见异常而仅为正常组织的;(3)患者不能耐受或配合而不能进行穿刺检查的;(4)有明显出血倾向的患者;(5)穿刺针经过的部位有大疱性肺气肿者;(6)患有严重的肺动脉高压或者心肺功能较差的患者。记录患者的一般资料(年龄、性别、症状、吸烟史),穿刺深度,并对肺GGN病灶的一些CT表现进行记录,包括病灶的部位、大小、内部成分和一些特征性表现(空泡征、支气管气像、分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征、血管集束征)等。将所有患者的穿刺病理结果和患者的最终诊断结果进行记录,并比较分析CT引导下经皮肺穿刺诊断恶性病变的准确度及对病理分型的符合度。根据最终诊断结果将患者分为良性病变组和恶性病变组,统计分析两组病变的一般资料、CT影像学资料(病灶分布、内部特征、特征性影像学表现),为是否需选择穿刺活检的判断提供帮助。常见并发症及穿刺失败影响因素分析。根据穿刺结果将患者分为穿刺成功组与穿刺失败组,穿刺成功组定义为成功取材并获得病理结果,穿刺失败组定义为取材未成功或未获得异常病理结果者。对穿刺失败病例的影响因素进行记录,包括:一般资料(年龄、性别)、病灶情况(最长径、部位、非实性成分比例和周围有无肺气肿)、穿刺情况(穿刺深度、针道距离和穿过胸膜次数),并记录所有患者术后发生的并发症,包括:咳血、肺出血、气胸、胸腔积血、体循环空气栓塞等,记录与并发症发生有关的影响因素:一般资料、病灶情况和穿刺情况。罕见致死性并发症-体循环空气栓塞24例分析。收集我院2015年3月-2018年2月所有行CT引导下肺部病灶穿刺活检的病例中发生体循环空气栓塞的患者的资料。其中男性10例,女性14例,年龄为60.67±8.19岁。入组标准:(1)胸部CT发现肺内阴影,呈肿块状、结节状、团片状或磨玻璃影。(2)肺部病变在CT引导下行经皮穿刺活检术。(3)穿刺术后CT检查发现体循环心血管系统里存在游离气体,或是术后出现中枢神经系统和心血管系统的症状、体征并且CT复查能发现相应部位血管内的游离气体而明确诊断。(4)病例穿刺术前后CT和其他临床资料齐全。记录所有患者的性别、年龄、病灶位置、大小(最长径)、形态(肿块、结节、团片、GGN、空洞等)、穿刺时采取的体位、穿刺病理结果以及其他并发症(咳嗽、咯血、肺出血等)。并记录术后是否即刻行全肺低剂量CT扫描和/或颅脑CT扫描,气体栓子栓塞的位置,是否有临床症状和出现临床症状是否早于术后即刻CT扫描,是否起床或站立,气体栓子是否吸收,有无抢救处理,是否有后遗症,是否死亡等。结果:121例患者中,除去5例穿刺失败者、2例无随访者、2例行微波消融者,其余112例患者纳入CT引导下肺GGN经皮穿刺活检的准确性分析,其中包括纯磨玻璃结节病灶37例和混合磨玻璃结节75例。活检结果包括腺癌79例、转移性腺癌1例、粘液腺癌1例、未分化癌1例;不典型腺瘤样增生8例;慢性炎症性病变14例、纤维化6例、结核1例、淋巴组织增生1例。112例患者中,通过手术或治疗性复查最终诊断恶性病变85例(75.89%),良性病变27例。CT引导下经皮肺穿刺术对GGN病灶恶性病变诊断的敏感度为96.47%(82/85),特异度为100%(27/27),准确度为97.32%(109/112)。82例恶性病变中有72例行手术证实,其中仅有2例与最终手术病理结果不符,病理分型诊断准确度达97.22%(70/72)。恶性病变组中女性患者所占比例要高于良性病变组,而年龄、咳嗽症状及吸烟史在两组中无差异。良性病变组以下叶病灶居多,有14例(51.85%),而恶性病变组以上叶病灶多见,有48例(56.47%),两组之间的病灶分布情况有显著性差异(P<0.05)。在病灶大小方面,两组患者间差别无统计学意义(P>0.05)。在病灶内部结构方面,恶性病变组非实性成分所占比例要低于良性病变组(P<0.05),也就是说实性成分多的病灶呈恶性的可能性要大。我们再对良恶性病变的非实性成分比例进行ROC曲线分析,得出曲线下面积AUC为0.696,95%置信区间为0.591-0.801(P=0.002),切点为0.427。当非实性成分比例<0.427来判断病变为恶性时,敏感度为0.815,特异度为0.612。CT影像学征象方面,空泡征、分叶征和血管集束征在两组间差异均有统计学意义(P<0.05),但支气管气像、毛刺征、胸膜凹陷征在两组间差异无统计学意义(P>0.05)。121例患者有5例患者穿刺失败,其中1例中等量气胸,1例病灶区出血,2例穿刺获得标本仅为正常肺组织,1例为少量骨组织和正常肺组织。研究结果显示,小病灶和下叶病灶容易穿刺失败,但由于穿刺失败组病例太少,两组差异没有统计学意义(P值分别为0.068和0.064)。所有121例穿刺患者中,发生少中量气胸26例,其中少量气胸25例;肺中量出血78例,病灶及针道周围少量出血43例;胸腔少量积液6例;少量咯血3例;发生体循环空气栓塞2例。单因素Logistic回归分析示并发气胸的影响因素包括病变部位(P<0.001)、穿过胸膜的次数(P<0.001)以及肺气肿(P=0.002);多因素Logistic回归分析提示下叶病变(OR=4.398,95%CI为1.720~11.242,P=0.002)、多次穿过胸膜(≥2次)(OR=3.563,95%CI为1.1.357~9.358,P=0.010)以及沿针道存在肺气肿(OR=10.676,95%CI为1.073~106.250,P=0.043)为气胸发生的独立危险因素。单因素Logistic回归分析显示并发中量肺出血的影响因素包括病灶最长径(P<0.001)、针道长度(P=0.032)以及穿刺深度(P=0.001);多因素Logistic回归分析提示病变最长径(OR=0.923,95%CI为0.883~0.965,P<0.001)、穿刺深度(OR=1.115,95%CI为1.039~1.198,P=0.003)为中量肺出血发生的独立危险因素。24例体循环空气栓塞患者全部术后即刻行全肺低剂量CT复查发现了气体栓子,均在左心房和/或左心室发现栓塞气体,其中有16例仅在左心室发现气体,有2例仅在左心房发现气体;各有3例同时在头臂干、主动脉弓、降主动脉发现气体,各有1例在右冠状动脉、肺动脉和脑动脉发现气体。其中23例患者没有出现临床症状,置于原体位不动,给予持续高流量纯氧,30-60分钟后复查,气体均全部吸收,患者安出机房,没有任何不良反应和后遗症;1例右侧冠状动脉空气栓塞的患者,在发现气体栓子1分钟后出现了烦躁、血压下降等急性冠脉综合症的表现;同样保持原体位不动,绝对卧床,经过积极对症处理,患者安全出院,没有遗留任何不良症状。气体栓子的栓塞部位跟穿刺时采取的体位有一定的关系,费希尔确切概率法统计结果显示各组差异有统计学意义(P=0.025),右侧卧位和仰卧位发生心腔外空气栓塞的几率要低于左侧卧位和俯卧位。但由于样本量过少,不同体位间两两比较差异没有统计学意义,仰卧位和右侧卧位比较P=0.632,右侧卧位和左侧卧位比较P=0.125,左侧卧位和俯卧位比较P=0.600,仰卧位和俯卧位比较P=0.136,仰卧位与左侧卧位比较P=0.154,右侧卧位与俯卧位比较P=0.109。结论:1.肺磨玻璃结节CT引导下经皮同轴技术穿刺活检是一种准确、安全、可行的方法。2.术后即刻行全肺低剂量CT扫描,能早期发现无症状的体循环空气栓塞,保持原体位不动,等待气体吸收,能避免严重事件的发生。