背景:连续肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy,CRRT)是危重症患者常用支持治疗手段。CRRT治疗过程中,由于血液经过体外循环,与管路及滤膜接触,引发凝血级联反应,容易导致体外循环凝血。体外循环通路凝血会堵塞滤器和导管,降低滤器和导管使用寿命,导致失血、降低溶质清除率,从而会降低CRRT疗效并增加治疗费用和医护工作量。因此,无抗凝禁忌症情况下,CRRT治疗需要进行抗凝,肝素抗凝是较常用的抗凝方式。近20年,陆续出现了一些新的抗凝方式,其中枸橼酸钠是研究比较多的一种抗凝方式。已有随机对照研究(randomzied control trial,RCT)对枸橼酸钠和肝素抗凝的安全性和有效性进行了探索,但是结果存在争议。既往荟萃分析研究由于收集的数据欠精确、研究终点评价统计量选择不佳、研究间异质性大,且纳入的研究不包括最近几年发表的多项RCT研究,这些缺点导致研究结果可靠性和稳定性差,故其结论存在一定的局限性。尤其在两种抗凝方式的疗效方面存在较大争议,因此,为了明确CRRT中枸橼酸钠和肝素抗凝的安全性和有效性,以及两种抗凝方式的作用和地位,有必要对现有这两种抗凝方式的RCT研究重新进行系统评价。目的:通过开展荟萃分析对已经完成的所有关于CRRT治疗过程中应用枸橼酸钠和肝素抗凝的RCT研究结果进行总结,全面评价这两种抗凝方式在CRRT治疗过程中的安全性和有效性差异。方法:检索主要包括Medline、Embase和Cochrane数据库。检索从数据库建立到2015年4月6日之间的文献。检索采用下列关键词:citrate、heparin、anticoagulation、CRRT、continuous renal replacement therapy、CVVH、continuous venovenous hemofiltration、CVVHD、continuous venovenous haemodialysis、CVVHD和continuous venovenous haemodiafiltration。只入选RCT研究。评估终点包括外循环失功能(任何原因导致的外循环失功能)、滤器衰竭、导管堵塞、患者死亡率、出血、肝素相关的血小板减少症(heparin-induced thrombocytopenia,HIT)、代谢紊乱和低钙血症。结果:通过文献筛选最终入组了11项RCT研究,共包括992例患者和1998个体外循环纳入了分析。其中9个研究应用了全身肝素抗凝模式,2个研究应用了外循环局部肝素加鱼精蛋白中和的抗凝模式。枸橼酸钠对照全身抗凝的953个滤器中,枸橼酸钠抗凝显著的降低了外循环失功能的风险(HR=0.76,95%CI 0.59-0.98,P=0.04),且未发现研究间的异质性(I2=29%,P=0.20)。枸橼酸钠对照局部肝素抗凝的分析纳入了877个滤器,显示枸橼酸钠治疗组比局部肝素治疗组显著降低了外循环失功能风险(HR=0.52,95%CI 0.35-0.77,P=0.001)。对这两个亚组分析结果进行合并分析显示,枸橼酸钠治疗在外循环失功能这个终点上具有显著优势(HR=0.71,95%CI0.56-0.90,P=0.006,图2)。枸橼酸钠抗凝组患者有较低的滤器衰竭风险(RR=0.70,95%CI 0.50-0.98,P=0.04)、较低的出血风险(RR=0.36,95%CI 0.22-0.59,P<0.001)、较低的HIT风险(RR=0.46,95%CI 0.21-1.01,P=0.05)。但是,枸橼酸钠抗凝会增加低钙血症风险(RR=4.26,95%CI 1.69-10.73,P=0.002)。两种抗凝方式在导管失功能、代谢碱中毒、死亡率方面无显著差异。结论:枸橼酸钠在接受CRRT治疗的危重症患者中有效性和安全性均强于肝素抗凝。居次,在临床工作中,应该推荐枸橼酸钠作为无相关禁忌症危重症患者CRRT抗凝的首选方案。