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研究背景:高血压是全球范围的重大公共卫生问题,已成为人类主要的死亡风险因素[1]。我国人口数目庞大,经济发展受限导致医疗资源稀缺,目前高血压等慢性病的防治已逐渐下沉至社区诊室。有研究[2]显示,社区高血压患者自我管理仍处在一个相对较低的水平。很多患者尚不能正确对待高血压,包括降压药物的合理选择,服药时间的正确把握,服药疗效的及时回馈,靶器官损害的早期发现,导致血压控制欠佳,心脑血管不良事件增多。本次研究旨在指导社区高血压患者更好的控制血压,预防并发症。目的:本次研究选取我院2017.01-2018.01门诊确诊的原发性高血压患者,通过观察比较患者基础临床情况,早餐前服药、早餐后服药、以及动态血压测量指导服药的疗效（服药前和服药8周后行动态血压监测、分析对比）及药物副反应,各组高血压患者靶器官损害情况:服药前和服药12个月后心电图、尿微量白蛋白（UALB）、左室舒张末内径（LVEDd）和踝/臂指数（ABI）的分析比较,对比不同服药时间下高血压患者的疗效、药物安全性和靶器官保护。方法:采用随机数字表法将我院高血压慢性病门诊诊治的原发性高血压患者共计300例作为研究对象,所有患者入选时血压均符合中国高血压基层管理指南（2014修订版）的高血压诊断标准,包括新发病例及既往确诊病例,其中既往确诊病例为自行停服高血压药物2周以上及原有治疗效果欠佳,需要调整治疗方案的患者,并排除原发性醛固酮增多症（Hyperaldosteronism,PA）、嗜铬细胞瘤、库欣综合征（Cushing syndrome,CS）、呼吸睡眠暂停综合征（Sleep Apnea Hypopnea Syndrome,SAHS）等继发性高血压,排除妊娠高血压、白大衣高血压（white coat hypertension,WCH）、现有治疗能有效控制血压及不能坚持完成临床研究的患者。入选前常规检查血常规、尿微量白蛋白（UALB）、血生化（肝功能、肾功能、血糖、血脂、血电解质、C反应蛋白）、十二导联心电图、心脏超声及踝/臂指数（ABI）、24小时动态血压,入选后所有患者均给予奥美沙坦酯片（南京正大天晴生产）20mg每日一次降压治疗,中度高血压患者联合苯磺酸左旋氨氯地平片（华北制药生产）5mg每日一次口服,所有患者均同意、配合检查、治疗,签署知情同意书并门诊随诊,参与家庭随访。据前瞻性实验的要求,我们将入选的300例符合要求的患者,采用随机数字表法依次将其分为非动态血压组180例和动态血压组120例,其中非动态血压组又分餐前服药组和餐后服药组各90例。餐前服药组为早餐前60-90分钟内顿服,餐后服药组为早餐后30-60分钟内顿服。动态血压组根据血压峰值及药物代谢动力学,轻度高血压患者于每日血压最高峰值提前2小时服用奥美沙坦酯片,中度高血压患者于前晚睡前加服苯磺酸左旋氨氯地平片,各组正规服药8周后分别测量动态血压1次,12个月后分别测量靶器官损害各项指标值。所有患者均签订知情同意书并愿意配合随访。通过观察患者治疗效果及药物不良反应、ABPM测得各项平均值、ECG计算所得左室电压（RV5+SV1）、超声心动图左室舒张末内径（LVEDd）、踝/臂指数（ABI）,评价患者整体血压控制情况、主要药物不良反应,并综合评估疗效,指导临床用药。所有数据均采用SPSS 24.0数据分析软件进行数据处理,计数资料用平均数X ±SD表示,组间比较采用t检验,计量资料采用x2检验,以P＜0.05为差异有统计学意义,以P＜0.01为差异有显著统计学意义。结果:本次研究初选336例原发性高血压患者,排除继发性高血压6例、失联者9例,白大衣高血压3例,研究中途更换药物治疗者18例,最终纳入300例入组研究,其中男性204例,女性96例,新发患者195例,既往确诊患者105例。1.临床基本特征比较:两组患者的年龄、性别、基础胃病史、糖尿病、高脂血症、吸烟、饮酒及体质指数、血压昼夜节律、既往史等基本特征均无统计学差异（P＞0.05）。两组患者的各项实验室数据分析比较均无统计学差异（P＞0.05）。2.疗效比较:2.1.非动态血压组中餐前服药组和餐后服药组均可有效控制患者血压,服药8周后总有效率分别为93.3%（84/90）、73.3%（66/90）,餐前服药组疗效明显优于餐后服药组（P＜0.05）。非动态血压组和动态血压组均可有效控制患者血压,服药8周后总有效率分别为83.3%（150/180）、97.5%（117/120）,两组间有显著差异,动态血压组疗效明显优于非动态血压组（P＜0.01）。2.2.治疗8周后观察总体治疗前后比较d-SBP、d-DBP和d-MAP;n-SBP、n-DBP和n-MAP;24 h-MSBP、24h-MDBP和24h-MMAP;SBP%、DBP%;24h血压波动的昼夜节律、24h血压总负荷、晨峰血压等比较有显著差异（P＜0.01）。非动态血压组中餐前组较餐后组患者d-SBP、d-DBP和d-MAP;n-SBP、n-DBP和n-MAP;24h-MSBP、24h-MDBP和24h-MMAP;SBP%;24h血压波动的昼夜节律、24h血压总负荷、晨峰血压等比较有差异（P＜0.05）。动态血压组较非动态血压组在服药8周后,dd-SBP、d-DBP和d-MAP;n-SBP、n-DBP和n-MAP;24 h-MSBP、24h-MDBP和24h-MMAP;SBP%、DBP%;24h血压波动的昼夜节律、24h血压总负荷、晨峰血压等比较有显著统计学差异（P＜0.01）,且动态血压组更能有效控制晨峰血压,能更好的恢复正常杓型血压节律。3.主要靶器官损伤情况比较:治疗12个月后,总体治疗前后比较心电图RV5+SV1（mv）、左室舒张末内径（LVEDd）（mm）、尿微量白蛋白（UALB）（ng/ml）、和踝/臂指数（ABI）[（2.90±0.581）:（2.70±0.560）;（50.26±3.71）:（46.89±3.15）;（12.29±3.79）:（10.67±3.78）;（1.07±0.174）:（1.14±0.162）]有显著统计学差异（P＜0.01）。餐前服药组和餐后服药组治疗后靶器官损害指标比较心电图RV5+SV1（mv）、左室舒张末内径（LVIDd）（mm）、尿微量白蛋白（UALB）（ng/ml）、和踝/臂指数（ABI）[（2.69 ±0.714）:（2.80±0.484）;（47.9±2.87）:（47.8±4.02）;（10.5±4.37）:（11.3±4.28）;（1.12 ±0.155）:（1.09±0.191）];上述各项比较有差异,但无统计学意义（P＞0.05）。非动态血压组和动态血压组治疗后靶器官损害指标比较RV5+SV1（mv）、UALB（ng/ml）[（2.75±0.598）:（2.62±0.490）;（11.0 ± 4.33）:（10.2±2.74）],两组比较有差异,但无统计学意义（P＞0.05）。ABI（1.10±0.176）:（1.19±0.124）,比较有显著统计学差异（P＜0.01）。LEVDd（mm）（47.8±3.55）:（45.5±1.63）,比较统计有显著差异（P＜0.01）。4.药物不良反应比较:餐前服药组和餐后服药组药物治疗后不良反应比较:餐前组合计18例;餐后组合计4例:两者之间P值0.032,有统计学差异（P＜0.05）。非动态血压组和动态血压组比较:非动态血压组合计22例;动态血压组合计12例;两者之间P值0.961,两者有差异,但无统计学意义（P＞0.05）。结论:1.各组均能有效降低血压,且餐前服药组治疗原发性高血压较餐后服药组更加有效,收缩压及舒张压均下降明显。2.动态血压组治疗原发性高血压较非动态血压组更加有效,收缩压及舒张压均下降明显,且更能有效避免晨峰血压,恢复血压正常杓型,降压平稳安全。3.餐前服药组治疗原发性高血压较餐后服药组能改善靶器官损害程度,但无统计学意义;动态血压组治疗原发性高血压较非动态血压组更能改善、有效预防靶器官损害;总体治疗后较治疗前有明显的靶器官保护作用。4.餐后组治疗原发性高血压较餐前组药物不良反应少。