目的本研究在阐述全国、上海和闵行社区高血压管理以及信息化建设发展的基础上,结合定性和定量调查技术,通过对目前社区高血压管理模式与传统模式的比较,以及对H社区高血压管理模式的典型分析,系统总结基于居民健康档案的社区高血压管理模式结构和内涵,为进一步发展和完善社区高血压管理提供科学参考。内容与方法本研究通过大量文献资料查阅,阐述国内外关于社区高血压管理及居民健康档案档案(EHR)在公共卫生领域的发展,分析上海市闵行区社区高血压管理传统模式的发展历程、存在问题及实践经验。通过2006年以来工作总结、报表等资料,总结EHR在上海市闵行区建设的发展历程及其基于EHR的社区高血压管理模式(简称EHR模式)建设,比较EHR模式与传统模式的区别。以H镇为例,通过定性定量调查,从管理方、服务提供方、服务对象不同角度,描述传统模式发展为EHR模式的实践及评价。结合家庭医生工作制模式建设,从管理体制和机制建设的角度,提出关键性技术及政策性建议。结果基于EHR的社区高血压管理模式整合了高血压社区综合防治模式、分级管理模式、自我管理模式和规范管理模式的优点,通过EHR为核心的数据集合,分别对健康人群、高危人群和高血压患者进行监测与管理,做到早发现、早诊断、早治疗,使全人群获得有效、经济、方便、综合、连续的社区高血压管理,其中连续性最为关键。以H镇为例,2003-2006年高血压管理建卡率不超过20%,自2007年EHR全面推进后起建卡率已超过80%,高血压规范管理率超过90%。定性调查中,卫生行政部门、社区卫生服务中心医务人员、居委会干部及居民代表均对EHR为核心的社区高血压管理予以肯定。定量调查中显示,93.95%居民在社区卫生服务中心建立了居民电子健康档案。有77.69%高血压患者定期由医生测量血压,55.38%患者有固定医生对高血压患病情况随访,66.40%患者知道居民电子健康档案中有血压变化曲线图表,51.71%患者在居民电子健康档案中关注过血压变化曲线,53.28%患者在居民电子健康档案中关注过个人就诊及随访信息,98.69%患者定期规律服用降压药,96.85%患者有医生通过多种方案提醒按时测压或服药。被调查居民均与社区卫生服务中心签约,签约原因主要为签约免费、将有固定医生提供连续性照顾、可以免费健康咨询等。有586人次PACS、890人次MUSE、682人次B超远程系统在一级医院通过互联远程会诊得到二级医院专家读片审核,有13名居民通过双向转诊通道完成胃镜、肠镜检查。讨论与建议本研究初步构建了基于EHR的社区高血压管理模式。该模式对高血压防控有一定的作用：从管理方角度,居民健康档案建档率提高,健康数据可采集可监控；从服务提供方角度,高血压检出人数增加,高血压规范管理率提高,不同人群纳入管理,门诊检出率、随访率高；从服务对象角度,居民满意度、高血压防治知识知晓率及自我管理意识较高。作者建议在社区高血压管理EHR模式发展中,信息化自身也需不断发展；加强高血压高危人群模块进一步开发及利用；加强质量控制体系建设,完善绩效考核机制；推进家庭健康档案绑定个人健康档案；推进“三位一体”管理工作模式,完善双向转诊制度。