本文根据对一组接受硬膜外注射术配合手法治疗的腰突症患者的症状，体征，影像学等临床资料和疗效观察进行分析的结果，从临床角度探讨硬膜外注射术配合手法治疗腰突症的疗效与CT分型的关系，疗效与腰突症症状体征综合评分之间的关系，单纯型及复杂型腰突症的疗效差异，不同突出类型的疗效差异，总结出临床上应用此疗法的最佳适应症，最佳时机等，以便有的放矢的为病人选择合适的治疗方法，节省治疗费用，缩短治疗周期，取得满意疗效。其次通过疗效分析验证硬膜外注射术后行手法治疗可以弥补二者各自的缺点，并取得保守治疗的最佳疗效。最后分析如何规范此疗法的操作过程及注意事项。 材料与方法： 对1997-2003年间195例具有完整统计资料的病人进行回顾性分析，均为经我科治疗的住院及门诊病人，全部病人具有CT影像资料，使用常规病历对病人病史，主诉，症状，体征，影像学资料以及治疗后的效果等资料进行记录。 一般性资料：本组病例中男99例，女96例，年龄从22岁～74岁，多发于30-60岁之间。病程最短1天，最长10个月，病史最短1天，最长18年，发病次数最多为4次。其中单纯腰椎闻盘突出症者117例，复杂腰椎间盘突出症：腰椎间盘突出合并椎管或侧隐窝狭窄者62例，腰椎间盘突出症术后复发者16例。病变间隙位于L<,4,5>间隙者81例，L<,5>S<,1>间隙者80例，L<,4,5>及L<,5>S<,1>双间隙者34例。所有病人都具有X线片及CT资料，诊断明确。主要症状包括：腰痛，单侧下肢或双下肢的放射痛及皮肤痛觉减退，间歇性跛行等。 参照国家中医药管理局1994年发布的腰椎间盘突出症中医病症诊断疗效标准选择病例。治疗方法包括：第一步：硬膜外注射法。硬膜外注射所用药物为：2％利多卡因5ml，5％碳酸氢钠5ml，康宁克通A针40mg(施贵保产)。硬膜外治疗结束后，嘱病人卧位休息15分钟，观察无不良反应如：血压降低，胸闷，呼吸困难，出现麻醉平面等现象的发生，然后行手法治疗。第二步：腰椎手法。操作过程：①舒筋晃腰法②直腿抬高及踝关节背伸法③侧卧斜扳法④俯卧牵抖法。影像学资料的选择：腰椎CT，每一椎体间隙平扫约4张，选突出物直径最大者为有效张。影像学资料测量：按照胡有谷的区域定位方法进行分类测量。使用自拟腰椎间盘突出症症状与体征评估量表(见附表1)的评分标准(见附表2)对不同病例组治疗前后的综合症状及下肢功能进行评估。根据自拟对疼痛及麻木强度评估的“视觉模拟量表(VAS)”(见附表3、4)对不同病例组治疗前后的疼痛及麻木程度进行评估。 数据处理的统计学方法：关于病例组疗效的评价指标，对治疗前、治疗后疼痛和麻木强度以及综合评分的对比使用单因素方差分析，对疼痛和麻木程度间相关性的判定，使用Pearson相关分析。对于优良率的对比分析采用行×列卡方检验。数据处理的统计学软件：SPSS10.0 2． 结果： 经统计学处理，治疗前与治疗后疼痛强度、麻木强度、腰椎间盘突出症症状与体征综合评分均有显著差异(P<0.01)；疼痛强度与麻木强度无相关性(P>0.05)。可以表明腰突症的病人经过硬膜外注射术配合手法治疗后，可以明显改善疼痛及麻木这两个主要症状。此外，腰突症病人的疼痛强度与麻木强度不相关。 其中突出物位于Ⅰ层与Ⅰ-Ⅲ层的疗效优良率相比较，X<'2>=21．320，P<0.01有显著差异，说明Ⅰ层的疗效比Ⅰ-Ⅲ层的要好，突出物位于1区与3区的疗效优良率相比较，X<'2>=12.151，P<0.01有显著差异，说明1区的疗效比3区的要好，突出物位于2区与3区的疗效优良率相比较，X<'2>=9.087，P<0.01有显著差异，说明2区的疗效比3区的要好，突出物位于1区与1-2-3区的疗效优良率相比较，X<,2>=18.487，P<0.01有显著差异，说明1区的疗效比1-2-3区的要好，突出物位于2区与1-2-3区的疗效优良率相比较，X<'2>=14.663，P<0.01有显著差异，说明2区的疗效比1-2-3区的要好，突出物位于1区与2区的疗效优良率相比较，X<'2>=0.221，P>0.05无显著差异，说明1区与2区的疗效相近，突出物位于a域与c域的疗效优良率相比较，X<'2>=27.237，P<0.01有显著差异，说明a域的疗效比c域的要好。 综合评分10分以下患者的优良率与11-24分者相比较，X<'2>=0.116，P>0.05无明显差异，说明二者疗效相近。10分以下与25-30分者优良率比较X<'2>=8.265，P<0.01，有显著差异，说明10分以下者比25-30分者疗效好。10分以下与30分以上者优良率比较X<'2>=23.478，P<0.01，有显著差异，说明10分以下者比30分以上者疗效好。11-24分与25-30分者优良率比较X<'2>=10.316，P<0.01，有显著差异，说明11-24分比25-30分者疗效好。11-24分与30分以上者优良率比较X<'2>=31.389，P<0.01，有显著差异，说明11-24分比30分以上者疗效好。因此24分以下患者的疗效较24分以上要好，并且综合评分越高，提示病情越严重，则疗效越差。 将突出物按cT分区位于a域的患者疗效优良率与复杂型腰椎间盘突出症中伴侧隐窝狭窄型者相比较，X<'2>=20.218，P<0.01，有显著差异，说明后者比前者疗效差。 L<,5>S<,1>突出患者的优良率与L<,4,5>突出者相比较，X<'2>=8.265 P<0.01有显著差异，由此说明本组L<,5>S<,1>突出患者的疗效较L<,4,5>突出要好。 从表中所见硬膜外注射术配合手法治疗腰椎间盘突出症的效果良好，有效率达93.3％，优良率达80％。 突出物位于Ⅰ层面、1～2区、a～b区域治疗效果相对较好。(P<0.01)因为此类患者椎间盘弹性相对较好，突出物相对较小，无游离，且未抵达椎间孔，外层纤维环或后纵韧带未破裂，髓核组织未直接接触神经根，致炎物质也较少。另外椎管相对较宽，神经根未被完全卡压，尚有缓冲余地，其所受的机械性刺激程度较轻，因此疗效最好。尤其对于1区偏中央型椎间盘突出，且位于Ⅰ层面，a域无马尾神经症状的患者，其疗效较侧方突出的病人要好。位于3～4区、(外侧型及极外侧型，因神经根被突出物挤压在骨性的椎弓根上，临床症状难以缓解)c～d区域(表明突出物巨大，可能合并马尾神经损伤)、Ⅱ或Ⅲ层面，治疗效果较差。(P<0.01)因上述患者多属脱出型和游离型腰突症患者，神经根局部致炎物质浓度较高，能迅速使其产生显著的炎性反应，并与硬膜囊及周围组织形成增生粘连，且持续较长时间。 部分突出物较小伴椎管狭窄的病人疗效较好，此类病人神经根刺激症状并不严重，而以间歇性跛行为主，通过治疗能够明显延长行走距离。对于一部分腰突症术后复发的患者，如C T示手术节段无大块残余髓核，侧隐窝处无严重骨质增生治疗后效果较好。L<,5>S<,1>椎间盘突出症的治疗效果较L<,4、5>突出好。病程及病史越短效果越好，以病程病史均在1周之内的病人症状缓解最快。综合评分在24分以内的患者疗效最好。 结论： 简而言之，硬膜外注射术后进行手法治疗可以起到取长补短，事半功倍的效果： 对于急性期疼痛剧烈，强迫体位或无法平卧而不能接受手法治疗的患者，此时先行硬膜外注射治疗后使病人疼痛缓解或消失，下腰部痉挛的肌肉、韧带处于完全松驰状态，再行手法治疗则可以起到事半功倍的效果。而有些患者疼痛和麻木并存，通过手法松动上、下关节突，使神经根管内容和小关节的粘连获得松解，使突出的髓核变位或变形，改变了突出髓核与受压神经根的位置关系而不再压迫或减轻压迫神经根和硬脊膜，解除其对神经根的刺激，从而使麻木等症状解除、减轻，疗效明显提高。因此二者结合可以取长补短，以取得保守治疗的最佳疗效。 另外手法在松解神经根粘连时产生的创伤性炎症能被激素及时地抑制，防止再次炎症粘连的发生。 通过硬膜外注射术，既可减轻或消除患处的无菌性炎症，又可缓解因椎管内致痛因素而引起的症状，还可解除由于椎管内外致痛物质而引起的反射性肌紧张，使肌痉挛松解，从而避免了因保护性肌紧张与手法治疗对抗带来的副损伤。 对于突出物位于Ⅰ层面、1～2区、a～b区域；腰椎间盘突出较小伴椎管狭窄病人；初次发病且病程短或病程中症状呈反复发作特别是每次发作症状持续时间短者；综合评分在24分以内；手术节段无大块残余髓核，侧隐窝处无严重骨质增生的腰突症术后复发的患者均应首选硬膜外注射术配合手法治疗。 治疗过程中的注意事项：药物配伍不要过于复杂；凡有类固醇药物禁忌症者均应慎用；如穿刺致硬膜囊破裂则应放弃；反复同一间隙穿刺数次后应注意深度，以免刺破硬膜囊；患者应避免过早负重及下床活动；手法治疗应缓慢柔和，不宜过重；同一间隙反复行硬膜外穿刺应采用旁正中径路，避免棘上韧带损伤；老年人利多卡因剂量应酌减，并加强观察；本疗法次数不易过多，以三次为宜，以免造成医源性椎管内严重粘连；推药时速度应稍快，因为：快速推药能使药物充分扩散到侧隐窝及椎间孔发挥作用；快速推药有冲压作用，能对神经根的粘连起到一定分离作用。 下列五种类型不适合接受推拿治疗：严重纤维环及髓核钙化，或青少年软骨板损伤形成骨样及软骨样突起的“骨软骨型”。病程长，局部较大骨赘形成或黄韧带钙化严重，陈旧型软骨板损伤钙化及纤维软骨严重增生，突出组织被牢固地固定在病变部位，手法推拿难以使其变位、粘连松解。