目的:1.通过对经口内镜下肌切开术(POEM)术中发生气体相关并发症的影响因素进行分析,明确可能导致气体相关并发症的危险因素,为如何预防此并发症的发生提供参考依据。2.评估POEM术中监测气道峰压(Ppeak)的变化对预测气体相关并发症发生的适用性和准确性,探讨POEM术中气体相关并发症的早期诊断方法及意义。方法:第一部分:回顾性分析2014年1月~2019年7月在四川绵阳四0四医院、西部战区总医院行POEM治疗的115例贲门失弛缓症(AC)患者临床资料,其中符合入组条件的患者共111例。收集患者的一般情况资料:年龄、性别、病程时间、既往治疗史;术前评估资料:临床症状严重程度、食管管腔形态形态;内镜手术资料:隧道入口建立方式、隧道建立长度、肌层切开方式、是否使用海博刀、手术时间。根据气体相关并发症发生情况,将患者分为存在气体相关并发症者和无气体相关并发症者,分析两者之间相关指标的统计学差异,探讨影响发生气体相关并发症的因素,筛选出独立危险因素,绘制受试者工作特征(ROC)曲线,采用曲线下面积(AUC)评价独立危险因素对气体相关相关并发症发生的预测价值。第二部分:观察分析2017年7月~2019年7月在四川绵阳四0四医院行POEM治疗的38例AC患者的临床及手术资料。根据有无气体相关并发症及其严重程度进行分组,A组,无气体相关并发症,B组,轻度气体相关并发症(纵隔气肿或/和皮下气肿),C组,中度(纵隔、皮下气肿合并气腹),D组,重度(合并气胸)。密切监测术中Ppeak的变化,并记录每例患者麻醉插管成功后1min(T1)、隧道建立10min(T2)、隧道建立完成(T3)、肌层切开10min(T4)、肌层切开完成(T5)相应时间点的Ppeak值。同时以Ppeak在1min内升高≥30%,设定为显著升高。对各组患者术中不同时间点的Ppeak值进行比较,同时计算Ppeak发生显著升高对预测气体相关并发症的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值。结果:1.气体相关并发症的影响因素分析:纳入的111例患者,51例(45.9%)出现气体相关并发症(存在并发情况),其中皮下气肿32例(28.8%),纵隔气肿21例(18.9%),气腹16例(14.4%),气胸9例(8.1%)。(1)单因素分析结果显示:病程时间、既往治疗史、Eckardt评分、S形食管、隧道入口建立方式、手术总时间、海博刀使用情况与POEM治疗AC患者发生气体相关并发症有关(P<0.05)。(2)多因素Logistic回归分析结果提示:既往治疗史(OR值,0.057;95%CI,0.014~0.233;P<0.001)、S形食管(OR值,0.12;95%CI,0.016~0.918;P=0.041)及手术总时间(OR值,0.969;95%CI,0.941~0.997;P=0.031)与气体相关并发症发生情况有关,存在既往治疗史、食管重度扭曲呈S形、手术总时间过长为术中出现气体相关并发症的独立危险因素。(3)ROC曲线分析手术时间预测气体相关并发症发生的AUC=0.755(P<0.001),采用Youden指数法计算最佳截断值为82.5min,此时预测发生气体相关并发症的灵敏度为52.9%,特异度为91.7%。2.术中Ppeak变化与气体相关并发症的关系:观察分析的38例手术患者,28例(73.68%)出现气体相关并发症,其中轻度15例(39.47%),中度8例(21.05%),重度5例(13.16%)。(1)各组患者术中不同时间点Ppeak比较:组内比较显示四组患者的Ppeak在T1-T3、T4-T5时间段内均呈上升趋势,T3-T4时间段内均呈下降趋势,并且C组与D组在T2-T3时间段内的升高幅度明显高于A组与B组;组间比较提示四组患者在T1、T2时Ppeak差异无统计学意义,C、D两组Ppeak在T3、T4和T5时明显高于A、B两组(P<0.05),A组与B组,C组与D组在T3、T4时Ppeak差异无统计学意义,T5时B组高于A组,D组高于C组,差异有统计学意义(P<0.05)。(2)Ppeak出现显著升高预测气体相关并发症的准确性:术中Ppeak显著升高预测气体相关并发症的灵敏度为(78.6%,22/28),特异度(80%,8/10),阳性预测值(91.7%,22/24),阴性预测值(57.1%,8/14)。结论:1.气体相关并发症,包括皮下气肿、纵隔气肿、气腹、气胸是POEM操作过程中最常见的并发症。症状较轻者可不予处理,较重者需行紧急处理,如:胸腔闭式引流和腹腔穿刺放气,甚至终止手术。2.存在既往治疗史、食管重度扭曲呈S形、手术时间过长是影响气体相关并发症发生的独立危险因素。术前评估患者有既往治疗史及食管形态为重度扭曲者,需详细进行术前讨论,制定安全有效且能缩短手术时间的方案,并采取有效的预防措施。3.POEM术中Ppeak监测在预测气体相关并发症方面具有较高的临床价值,通过早期预防及干预可降低手术风险。在进行操作过程中应密切关注Ppeak的变化,特别是存在危险因素的患者,当Ppeak出现显著变化时,需及时按压患者颈、面部等皮下疏松组织,同时观察患者腹部形态,并积极进行肺部听诊,警惕有无皮下气肿、气腹、气胸的出现。