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背景急性髓系白血病(Acute Myeloma Leukemia,AML)和骨髓增生异常综合征(Myelodysplastic Syndrome,MDS)是一组临床和生物学异质性疾病。临床上约有30%-40%的MDS患者最终将转化为AML,克隆演变学说是目前较为关注的机制之一。二代测序(Next-Generation Sequencing,NGS)技术的临床应用使我们了解到基因突变在MDS和AML的发生发展中发挥着重要作用,比较AML和MDS基因突变谱的变化,有利于了解AML和MDS患者的发病机制,识别与AML转化高度相关的MDS亚型。伴随同种基因突变的AML患者之间仍然有较大的预后异质性,等位基因突变比例(Variant Allele Frequency,VAF)对AML预后的影响受到越来越多的重视。目前,有关ASXL1等位基因比例对初治AML患者预后的影响仍知之甚少,通过二代测序技术了解ASXL1基因等位基因突变比例对AML患者预后的影响有利于进行更精准的危险度分层。目的本研究分析了 AML和MDS的基因突变谱的差异以及年龄对AML和MDS基因突变谱差异的影响,并且评估ASXL1等位基因突变比例对初治AML患者预后的影响,试图阐述AML和MDS发生发展的可能机制以及ASXL1基因在AML发生发展中的作用。资料与方法收集2016年6月至2019年1月郑州大学第一附属医院收治的初诊AML(非M3)患者670例和MDS患者218例,所有患者均经书面同意后应用AML/MDS-二代测序基因芯片对其骨髓液进行22种AML常见突变基因检测。所有患者均采用WHO(2016)标准进行诊断和分型,采用2017年中国版成人急性髓系白血病诊疗规范进行危险度分层,本研究通过郑州大学伦理委员会批准(伦理批号:2019-KY-194)。分析AML和MDS患者的年龄,基因突变阳性率的差异。筛选出ASXL1基因阳性的AML患者(ASXL1+AML,非M3)35例,其中5例未化疗,3例行异基因造血干细胞移植将不纳入本研究。分析27例患者一般临床特点(包括初诊时血常规、年龄、性别)、伴随基因突变及其等位基因突变比例对预后的影响。数据结果应用SPSS25.0进行分析,应用GraphPad Prism 8软件进行数据图绘制。结果第一部分AML和MDS患者基因突变谱的分析1.1 AML和MDS患者的一般特征和22种基因突变阳性率的比较670例初治AML患者,中位年龄为48.5岁(14-86岁),357例男性,313例女性;218例MDS患者的中位年龄为54岁(17-86岁),122例男性,96例女性。分别有65.1%的MDS患者和81.3%的AML患者检测到至少一个基因突变,AML患者的基因突变阳性率显著高于MDS(χ2=24.668,p<0.05);NPM1、CEBPA、NRAS、FLT3、DNMT3A、KIT、IDH2、IDH1基因在 AML 中发生率显著高于 MDS(p<0.05)ASXL1、U2AF1、CBL、EZH2、SETBP1、SF3B1、SRSF2基因在MDS中发生率显著高于AML(p<0.05)。TET2、RUNX1、TP53、PHF6、JAK2、ZRSR2、ETV6等基因的阳性率在AML和MDS之间无差异。1.2年龄对AML和MDS患者基因突变的影响年轻AML患者中,NPM1、CEBPA、NRAS、FLT3、DNMT3A、IDH2、IDH1、TET2、KIT基因突变的阳性率显著高于MDS(p＜0.05),而ASXL1、U2AF1、TP53、CBL和SETBP1基因的发生率显著低于MDS(p<0.05)。在老年AML患者中,NPM1、FLT、3DNMT3A、IDH2及CEBPA基因突变的阳性率高于MDS(p<0.05),而U2AF1、SF3B1基因突变的阳性率低于MDS(p<0.05)。中青年组和老年组AML和MDS患者的基因突变谱的存在差异。第二部分 ASXL1+AML患者的临床特点及预后分析2.1 ASXL1+AML患者的一般临床特点分析:27 例 ASXL1+AML 患者中,男性 17 例(62.96%),女性 10 例(37.04%),中位年龄为44(20-73)岁;初诊时中位白细胞计数5.7(0.66-307)×109/L,中位血红蛋白计数77.7(42-135)g/L,中位血小板计数43(5-423)×109/L;M2最常见(n=19,70.4%),其次分别为M5(14.8%)、M0(7.4%)、M4(3.7%)及AML未分类(3.7%);高危组21例(77.78%)、中危组3例(11.11%)、低危组3例(11.11%);中位随访时间294.5(11-800)d。24例资料完整可供疗效分析的患者中,经1疗程或2疗程达到完全缓解的患者有19例(79.2%),2例复发(8.3%)。2.2 ASXL1+AML患者的基因突变及伴随基因突变分析27例ASXL1+AML患者共检测到20个突变位点,均位于第12号外显子上,突变位点发生率依次为 H630fs(22.22%)、G642fs(11.11%)、G643fs、G652S及N986S各占7.4%,其他15个突变位点发生率为3.70%,其中2例患者合并2个以上突变位点。H630fs位点的1年生存率高于其他位点(83.3%,95%CI0.127-1.000vs 35.9%,95%CI0.835-1.000,x2=0.194,p=1.690),但差异无统计学差异。24例患者伴随其他基因突变(88.9%),最常见的是U2AF1(33.3%),RUNX1(21.7%)、FLT3(16.7%)、IDH2(16.7%)次之,未检测到 NPM1 及IDH1突变。27例ASXL1+AML患者中23例进行了 43种髓系融合基因检测,伴随AML1-ETO发生率最高(26.1%),CBFβ-MYH11(8.7%)、BCR-ABL(4.3%)发生率次之,余14例(60.9%)患者融合基因阴性。是否伴随AML1-ETO对ASXL1+AML 患者预后无影响(83.3%,95%CI 0.535-1.000 vs 31.7%,95%CI 0.096-0.538,x2=3.414,p=0.065)。2.3 ASXL1+AML患者的VAF值分析及其对预后的影响。ASXL1基因VAF值中位数为37.92%(1.28%-65.83%),以此为阈值将ASXL1+AML 患者分为ASXL1 高突变负荷组(ASXL1highAML,ASXL1 VAF>37.92%,n=13)和ASXL1低突变负荷组(ASXL1lowAML,ASXL1 VAF≤37.92%,n=14)。ASXL1highAML组1年生存率(15.4%,95%CI0.000-0.350 vs 77.1%,95%CI 0.542-1.000,x2=9.775,p=0.002)和 1 年无事件生存率(15.4%,95%CI0.000-0.350 vs 62.9%,95%CI0.368-0.889,χ2=7.651,p=0.006)较ASXL1lowAML 组显著下降。多因素分析发现ASXL1highVAF>37.92%是ASXL1+AML患者的独立预后不良因素。结论1.相较于MDS患者,AML患者更容易发生基因突变。2.AML和MDS的基因突变谱存在差异。NPRM1、CEBPA、NRAS、FLT3、DNMT3A、IDH2基因在AML中常见(突变频率>10%),而ASXL1 U2AF1基因在MDS中常见(突变频率>10%)。3.年龄是AML和MDS患者基因突变谱的影响因素,老年AML和MDS患者基因突变谱的差异较小。年轻AML患者的NPM1、CEBPA、NRAS、FLT3、DNMT3A、IDH2、IDH1、TET2、KIT基因突变的阳性率显著高于MDS,ASXL1、U2AF1、TP53、CBL、SETBP1基因的发生率显著低于MDS;而在老年AML患者中,NPM1、FLT3、DNMT3A、IDH2及CEBPA基因突变的阳性率高于MDS,而仅U2AF1、SF3B1基因突变的阳性率低于MDS。4.ASXL1基因突变在成人急性髓系白血病中突变率较低(5.2%),常合并其他基因突变,伴随U2AF1突变发生率最高,RUNX1和FLT3突变的发生率次之。5.ASXL1基因突变高负荷是ASXL1基因突变阳性急性髓系白血病的预后不良因素。