研究背景主动脉夹层(Aortic dissection, AD)是较常见的主动脉急症状况,其后果往往是致命性的。AD是目前临床上危害严重的心血管疾病之一,常常导致患者死亡。据国外报道,欧美国家主动脉夹层的发病率以每年2000-3000例的新增速度进展。我国人口数量大,且人口老龄化进程逐渐加快,主动脉夹层的发病率呈逐年升高趋势。近年来相关研究表明,主动脉破裂占到主动脉夹层住院病人死因的近1/3。利用64排螺旋CT可对急性胸痛患者进行初步的筛查,64排螺旋CT基本可明确AD的诊断,通过各种二维图像及各种三维技术的综合应用,能准确的鉴别真假腔、发现破口数、显示内膜瓣及分支情况,并能评估AD破裂的危险,对手术方式及支架的选择具有重要的指导意义。本研究分为两部分：第一部分评价64排螺旋CT血管成像技术(CTA)对主动脉夹层(AD)的诊断价值,比较各种图像后处理技术对主动脉夹层破口、内膜瓣及真、假腔显示率的优劣性。第二部分通过CT三维重建对破口位于主动脉弓降部Stanford B型夹层腔内手术行术前重要相关参数的评估并与DSA比较,探讨CT三维重建技术在夹层腔内治疗中的应用价值。研究目的本研究旨在探讨MSCTA对AD成像的扫描技术,评价三维重建图像对AD的显示能力。通过CT三维重建对破口位于主动脉弓降部Stanford B型夹层腔内带膜内支架置入术前重要相关参数的评估并与DSA作对照研究,探讨CT三维重建技术在夹层腔内治疗中的应用价值。研究方法回顾性分析蚌埠医学院第一附属医院2009年1月至2103年12月临床确诊AD患者63例,其中Stanford A型19例,Stanford B型44例,均行64排CTA检查,利用智能追踪技术进行快速容积增强扫描,并对原始数据进行多平面重组、曲面重建、最大密度投影、三维容积成像以及仿真内镜图像后处理。对23例Stanford B型夹层患者进行了腔内修复术,均进行了多层螺旋CT (MSCT)检查,用最大密度投影法(MIP)、多平面重建法(MPR)、曲面重建法(CPR)、仿真内窥镜(CTVE)、容积再现技术(VR)进行重建,分析CTA与DSA两种检查对于真假腔、内膜瓣、破口数及主要分支的显示情况并对比各自优劣性。测量第一破口大小、第一破口与左锁骨下动脉距离、左锁骨下动脉开口平面胸主动脉最大径、对真腔远端直径的测量,腔内术中在DSA下测量相应参数,并对相关数据进行对比研究。研究结果(1)AD真腔组与假腔组平均强化值比较,采用配对t检验,差异有统计学意义(t=-2.21,P<0.05)。(2)根据密度高低分为两组,一组真腔密度大于假腔密度,为40例,其内膜第一破口大小为(12.04±6.49)mm；另一组真腔密度与假腔密度接近,为23例,其内膜初始破口大小为(19.05±8.59)mm。两组的内膜初始破口大小比较有差异(t=-2.544,P=0.017),真腔密度大于假腔密度组内膜破口比真腔密度与假腔密度相近组小。根据内膜初始破口数目分为两组,一组为2个破口以上,一组为2个或1个破口。2个破口以上真假腔密度差异无统计学意义(t=1.175,P>0.05)；2个或1个破口真腔密度大于假腔密度,差异有统计学意义(t=2.454,P=0.030)。(3)63例AD中MSCTA显示双侧髂总动脉最易受累及,其中右侧为32例(50.79%),左侧为23例(36.51%),其次为右肾动脉20例(31.75%),很少累及左颈总动脉,仅有3例(4.76%)。右侧髂总动脉是最常见的由真假双腔供血的分支血管,有30例(47.62%)。(4)MPR和CPR对破口的显示率较高,均达到90%以上,其次为CTVE,为79.37%,而VR的显示率较低,为23.81%,MIP不显示破口。五种重建方法(MPR,MIP,CPR,CTVE和VR)对破口的显示率不全相同,差异有显著统计学意义(x1=195.03,P<0.001)。两两比较采用卡方分割检验,MPR, CPR, CTVE和VR分别与MIP比较差异有统计学意义,MPR与VR比较有统计学差异,MPR与CPR和CTVE比较无统计学差异,CPR与CTVE比较无统计学差异,CPR和CTVE与VR比较差异均有统计学意义。(5)MPR, CPR, CTVE和VR对真假腔的显示率较高,均达到95%以上,而MIP较低,为77.78%。五种重建方法(MPR, MIP, CPR, CTVE和VR)对真假腔的显示率不全相同,差异有统计学意义(x2=29.614,P<0.001)。两两比较结果显示MPR, CPR, CTVE, VR与MIP比较均有统计学差异,五种重建方法之间两两比较均无统计学差异。(6)MSCTA内膜瓣的显示率为100%,DSA内膜瓣的显示率为82.61%；两种检查真假腔显示率为100%；破口在DSA中较易发现,以DSA为标准,MSCTA对于破口的显示率为89.06%；MSCTA能综合利用三维技术,对于主动脉分支情况显示较DSA好。(7)MSCTA显示第一破口距左锁骨下动脉开口的距离中位数为34.60mm,四分位数间距为17.2mm；DSA显示第一破口距左锁骨下动脉开口的距离中位数为35.10mm,四分位数间距为16.0mm,采用Wilcoxon配对法,两者之间差异无统计学意义(Z=-0.244,P>0.05)。(8)MSCTA显示第一破口大小为(16.41±6.06)mm；DSA显示第一破口大小为(16.29±5.99)mm,采用配对t检验,两者之间差异无统计学差异(t=0.849,P>0.05)。(9)MSCTA示左锁骨下动脉开口平面胸主动脉最大径为(30.00±3.72)mm；DSA示左锁骨下动脉开口平面胸主动脉最大径为(30.21±3.71)mm,采用配对t检验,两者之间差异无统计学差异(t=-1.340,P>0.05)。(10)MSCTA显示真腔远端直径为(28.54±6.32)mm；DSA显示真腔远端直径为(27.71±5.76)mm,采用配对t检验,两者之间差异无统计学差异(t=-1.804,P>0.05)。研究结论64排MSCTA对AD有较高的诊断价值,可以迅速准确诊断AD,为外科的手术治疗提供重要信息,可作为AD首选的影像学检查方法。对于破口位于弓降部的Stanford B型夹层,术前可利用CT三维重建进行手术相关重要参数测量并可帮助选取支架和指导术中DSA更好的定位,并且对近端锚定区主动脉腔直径的测量,CT三维重建的测量值较DSA测量值准确。MSCTA及DSA在诊断及评估AD中各有其优劣性,两种检查取长补短,能给手术提供更多、更准确的信息,专科医生要熟悉这些并在诊断和治疗过程中灵活使用,相互补充。