论文部分内容阅读
目的:本论文旨在观察针刺治疗缺血性脑卒中疾病不同阶段的运动功能障碍临床疗效。通过真实世界的研究,探索早期针刺干预与远期运动功能预后的相关性,以评估急性期针刺介入的最佳时机,为临床提供补充证据;分析中风发病时的中医症状与预后结局的相关性,为建立基于中医学评价体系的早期预后评估量表提供临床依据。同时,通过前瞻性试验,评价针刺对后遗症期运动功能障碍的临床疗效和安全性,为针刺治疗中风提供循证依据;并对SSTCM量表进行测评,以观察其在后遗症期的应用价值,为中医学评价体系提供客观证据。方法:1 采用回顾性队列研究的方法,检索上海中医药大学附属龙华医院住院电子病历,筛选出符合纳排标准的急性期入院患者315名,将针刺治疗作为一种暴露因素,根据缺血性脑卒中患者接受针刺治疗的暴露时间分为A(2天内)、B(3～7天内)、C(8～14 天内)三组,A 组(n=105),B 组(n=109),C 组(n=101)。所有患者均接受标准治疗和针刺治疗,针刺采用辨阴阳经证电针及头针治疗,随访发病1年后的神经运动功能(FMA、MBI、mRS)和实验室检查(hs-CRP、FIB)改善情况。采用多元线性回归分析结合ROC曲线验证,探索发病时的中医症状与远期运动功能预后的相关性。2 采用随机对照方法,收集缺血性脑卒中后遗症期运动功能障碍患者124例,随机分为对照组(康复)62例和治疗组(针刺+康复)62例;针刺采用辨阴阳经证电针及头针治疗,两组共治疗2个月,通过对FMA、MBI(治疗前、治疗1个月,治疗2个月和随访4个月后),mRS(入院时和随访4个月后)不同时期的动态测评,分析不同治疗方案对患者运动功能的改善情况;应用SS-QOL和SSTCM量表观察患者(入院时和随访4个月后)的情况,分析不同治疗方案对患者生存质量和中医症状的改善情况;并对SSTCM量表进行信度、效度、敏感度检验和主成分分析,以评估后遗症期的应用价值。结果:1 回顾性研究:1)一年后随访,总样本死亡率0%,卒中复发率20.3%,mRS(0～2分)者74.3%。2)非参数检验(KW检验)显示,三组FMA、MBI、mRS 比较,A>C,B>C(P<0.05),A 和 B 无显著差异(P>0.05);hs-CRP:A>B>C(P<0.05);FIB:A>C,B>C(P<0.05),A 和 B 无显著差异(P>0.05)。3)多元线性回归分析显示,10个中医症状(回归模型MBI)与MBI结局相关(DW1.409,调整后R20.654),10个中医症状(回归模型FMA)与FMA结局相关(DW1.446,调整后R20.620)。筛选上述两个模型有9个重复出现的症状(重复模型),分别将三个模型与NIHSS评分比较,绘制ROC曲线,回归模型MBI列出的10个症状总分预测运动功能的价值最高。4)采用二元Logistic回归方程,消除混杂干扰后,房颤(Ad.OR3.156)、慢性肾功能不全(Ad.OR 2.563)、糖尿病(Ad.OR 2.174)、卒中史(Ad.OR 1.883)与中风结局(mRS评分)相关(P<0.05);房颤(Ad.OR2.449)、卒中史(Ad.OR2.039)、慢性肾功能不全(Ad.OR 1.030)与再中事件发生相关(P<0.05)。2 前瞻性研究:1)两组共脱落5例(4.03%),符合方案集(PP)119例,对照组59例,治疗组60例。2)PP数据集,采用单因素重复测量方差分析:组间比较,两组FMA总分(F=11.766,P<0.01)和MBI评分(F=4.072,P=0.046)随着时间的走势显著不同,在三个时点FMA总分,治疗组>对照组(P<0.05);MBI评分,治疗2个月后和随访4个月后,治疗组>对照组(P<0.05),治疗1个月后两组无显著差异(P>0.05)。组内比较,所有患者FMA总分(罗伊最大根的偏Eta2 0.813,P<0.01)、MBI(罗伊最大根的偏Eta2 0.719,P<0.01)随着时间的走势发生显著差异。ITT数据集,两组治疗后在改善上肢FMA评分、下肢FMA评分、FMA总分、MBI和mRS方面,治疗组均优于对照组(P<0.05)。3)随访结束后(6个月后),两组在改善SS-QOL量表躯体功能、心理功能、社会功能、疾病症状和总分,以及SSTCM量表症状严重程度和对生活的影响方面,治疗组均显著优于对照组(P<0.01)。4)症状严重程度部分Cronbach’a系数0.619～0.632,有19个条目具敏感性;对生活的影响部分Cronbach’a系数0.615～0.630,有21个条目具敏感性;KMO检验值均大于0.5,巴特利特球形度检验显著性P<0.01;通过主成分分析,两部分最终分别归为7个维度,累积贡献率>70%,除了中风专有症状和伴随症状外,其余4项中医证候的主要因子依次为气虚、阴虚和火(肝火、胃火)证。结论:1 急性缺血性脑卒中发病2天内介入针刺治疗是改善炎症反应的最佳时间,有助于远期运动功能恢复。2 后遗症期针刺治疗疗效确切、安全,可显著改善患者运动功能、生存质量和中医症状,且远期疗效满意。3 急性期出现喉间痰鸣、便秘、呼吸气促等10个中医症状的组合可能影响运动功能预后。4 后遗症期的中医证候以气虚、阴虚和火(肝火、胃火)证为主,可为临床辨证论治提供参考。5 合并房颤、慢性肾功能不全或既往卒中史是同时影响预后和再中的危险因素,以房颤的危险程度最高;糖尿病是影响预后的独立因素。6 通过疾病不同阶段的观察,急性期和后遗症期针刺干预缺血性脑卒中运动功能障碍疗效显著,辨阴阳经证治疗方案远期疗效确切,比较安全。