目的：老年食管癌患者常进食困难,术前需胃肠道准备或胃肠减压,营养状态欠佳,潜在低血容量较常见,围术期常需营养支持及液体治疗。术中胸腔开放、单肺通气(One Lung Ventilation,OLV)及体位改变等可致通气血流比值改变,长时间手术操作、非通气侧肺复张、输液与通气模式不当等均可引起低氧血症、高碳酸血症及血流动力学紊乱等一系列机体病理生理改变,严重者可发生器官低灌注、全身炎症反应综合征、急性肺损伤与肺血管通透性增高,后两者可引起血管外肺水(Extravascular Lung Water,EVLW)增多,处理不当可发展为急性肺水肿、急性呼吸窘迫综合征等严重并发症。围术期容量管理应维持血流动力学稳定,保证器官、组织灌注的同时避免肺部高灌注。此类手术中,“开放性”与“限制性”输液、“平衡”及“足量”输液均为目前可选择的容量管理策略,但其利弊尚未有定论。目标导向液体治疗(Goal-Directed Fluid Therapy,GDFT)是由多种容量管理方法衍生而来的新策略,其采用准确、实时、连续的监测手段,以既定目标指导输液,最大程度地维持有效循环血容量,稳定血流动力学,保证组织器官灌注及机体氧供等,已被证实可减少围术期并发症,缩短住院时间及改善疾病预后。因此,实施GDFT的安全有效策略及准确可靠的指导参数成为近年来容量治疗领域探索的热点。前负荷监测是GDFT的首要条件,而容量性指标如胸腔内血容积(Intrathoracic Blood Volume,ITBV)、全心舒张末期容积(Global End-Diastolic Volume,GEDV)、右室舒张末期容积(RightVentricular End-Diastolic Volume,RVEDV)等较平均动脉压(Mean ArteryPreesure,MAP)、中心静脉压(Central Venous Pressure,CVP)、肺动脉阻塞压(Pulmonary Artery Occlusion Pressure,PAOP)等压力指标更能准确反映心脏前负荷,可使GDFT量化进行。此外,功能性血流动力学指标如每搏量变异(StrokeVolume Variation,SVV)、脉压变异(Pulse Pressure Variation,PPV)、收缩压变异(Systolic Pressure Viarimion,SPV)等更能反映机械通气下机体对扩容治疗(Volume Expansion,VE)后提高每搏量(Stroke Volume,SV)与心输出量(Cardiac Outpt,CO)的能力--即输液反应(Fluid Responsiveness,FR)。联合容量性指标、SV、CO与功能性血流动力学参数进行的GDFT研究甚多。其中,ITBV、CO、PPV与SVV为较易获得且准确性高的GDFT指导参数,但在老年人食管癌根治术中是否具有指导意义,且PPV与SVV在侧卧位与OLV后是否能保持其稳定性,目前仍未明确。本研究利用经肺温度稀释法结合脉搏轮廓分析持续监测以上参数,以ITBV为GDFT的主要目标,观察CO、脉搏轮廓心输出量(PulseCounter Cardiac Output,PCCO)、EVLW及肺血管通透性指数(Pulmonary VascularPermeability Index,PVPI)的变化,分析该治疗策略的可行性以及对肺部的影响,评估GDFT在老年食管癌手术中的优势；同时观察SVV与PPV在侧卧位及OLV前后的变化,分析SW与PPV的稳定性,为GDFT策略的进一步优化及参数选择提供研究基础。　　 方法：2008年9月至2010年6月,于本院选择需行OLV左侧开胸食管癌根治术的老年患者16例,年龄65～82岁,体重50～68kg,身高150～173cm,ASAⅠ～Ⅱ级。术前凝血功能正常,无股动脉导管置入禁忌,排除使用血管活性药物及胸部X线片证实存在肺部疾患如肺气肿、肺水肿及肺不张者。术前禁食12h,禁饮8h。　　 1.麻醉方法麻醉前30min静注盐酸戊乙奎醚(长托宁)0.01mg·kg-1,氟芬合剂(50:1)0.02ml·kg-1与咪达唑仑0.03mg·kg-1。入室后监测无创血压、心电图及脉搏氧饱和度。全麻诱导使用异丙酚靶控输注,血浆浓度达3.0～3.5μg·ml-1时静脉注射舒芬太尼0.5μg·ml-1和顺式苯磺酸阿曲库铵0.15mg·kg-1。面罩给氧去氮2min后插入左侧双腔支气管导管,纤维支气管镜确定位置无误后接麻醉机行机械通气,设通气参数为:潮气量8 ml·kg-1、呼吸频率12次/min、吸呼比为1:2,吸入氧浓度100％。维持用药:麻醉诱导后以血浆浓度2～3μg·ml-1靶控输注异丙酚、持续输注瑞芬太尼0.05～0.1μg·ml-1·min-1与顺式苯磺酸阿曲库铵0.05mg·kg-1·h-1。麻醉平稳后改右侧卧位双肺通气15min后行右肺OLV,呼吸参数不变。入室后输入乳酸林格氏液3ml·kg-1·h-1作为背景剂量,观测侧卧位与OLV前后SVV、PPV与PCCO数值期间停止输液,随后根据监测ITBV进行GDFT。侧卧位行OLV15min后将OLV参数改为:潮气量6ml·kg-1、呼吸频率16～20次/min、吸入氧浓度100％,呼吸末二氧化碳维持在35～45mmHg,间断行血气分析,维持酸碱及电解质平衡。麻醉期间维持BIS值于45～60之间。　　 2.观测指标　　 (1)经肺温度稀释参数:利用经肺温度稀释法监测心(Cardiac Index,CI)、胸腔内血容积指数(IntraThoracic Blood VolumeⅠndex,ITBI)、血管外肺水指数(Extravascular Lung Water Index,ELWI)以及PVPI的变化。观测时点为麻醉前(T1)、全麻诱导后15min(T2)、侧卧位双肺通气15min(T3)、开胸后右侧OLV15 min(T4)、肺复张后双肺通气15min(T5)、平卧位双肺通气15min(T6)、拔管后(T7)。　　 (2)脉搏轮廓分析法参数:应用脉搏轮廓分析法分别观测侧卧位前后与OLV前后SVV、PPV与脉搏轮廓心指数(Pulse Counter Cardiac Index,PCCI)的值。OLV期间,观测T4时点经肺温度稀释法校正后第15(T4-1)、30(T4-2)、45(T4-3)、60(T4-4)、75(T4-5)、90(T4-6)分钟时的PCCI。　　 3.术中循环管理及体温维持以ITBI在800～1000ml·m-2为前负荷状态的正常范围:若所测时点ITBI<800 ml·m-2,则定义为低容量时点；若所测时点ITBI>1000 ml·m-2,则定义为高容量时点。以正常MAP范围内为恢复ITBI至上述前负荷范围内作为GDFT的指导目标,利用VE或者利尿的方式对前负荷进行干预。入室后开始匀速输入乳酸林格氏液3ml·kg-1·h-1作为背景输液量至术毕。麻醉前测定基础值后(T1时点),对于低容量时点则在上述背景输液基础上单次输注5ml·kg-1的6％羟乙基淀粉(万汶),输注时间为15min；对高容量时点,则给予静脉注射呋塞米0.1 mg·kg-1；随后时点(T2～T7)监测ITBI后再重新分类,重复上述液体管理策略;对于利尿治疗时点,再次给予呋塞米与前一次需间隔2h以上(即若下一时点在间隔时间内为高容量时点,则无需重复给予)。术中根据出血情况监测血红蛋白浓度(Hemoglobin,Hb),出血量以等量的万汶补充；及时输入浓缩红细胞,维持Hb>90g·L-1。　　 术中MAP低于正常值时使用小剂量多巴胺(3～5μg·kg-1·min-1)或间羟胺(每次静注0.5～1mg),维持MAP于50～100mmHg之间,以维持合适的外周血管阻力；心率维持在60～100次/分之间；数据采集在心律为窦性时；若出现持续性心律失常,放弃数据采集,该病例退出研究。使用保暖设备维持患者体温在36～37℃之间,经肺温度稀释法测量期间避免体温波动大于0.1℃。　　 4.统计学分析　　 计量资料以均数±标准差((x)±s)表示,采用SPSS13.0统计软件行统计学分析:对T1～T7各时点间CI、ELWI、PVPI与T4-1、T4-2、T4-3、T4-4、T4-4、T4-6各时点间PCCI比较采用重复测量方差分析,两两比较采用LSD法,P<0.05为差异有统计学意义；对侧卧位前后与OLV前后PPV、SVV与PCCI数据采取配对t检验,P<0.05为差异有统计学意义。　　 结果：　　 1.一般资料　　 16例患者均顺利完成手术,无一例退出研究；术毕均清醒拔管,围术期无严重并发症。所有患者围术期脉搏氧饱和度均大于95％,输血量均少于500ml。手术操作期间无间断双肺通气,OLV总时间为(268.4±41.5)min；MAP为(80.0±3.5)mmHg；术毕尿量为(496.9±166.8)ml。Hct％于术前为(34.4±2.4)％,术后为(29.4±1.6)％。　　 2.不同时点容量变化在16例患者112个ITBI监测时点中,需进行容量干预的时点为72个,占总数的64.3％。其中低ITBI为67个,占59.8％,以T2比例最高。所有时点中,高ITBI为5个,占0.5％,其分布不集中。　　 3.以ITBI为目标的GDFT中CI及ELWI、PVPI变化CI在老年人食管癌根治术不同时点间变化有显著差异(F=6.880,P<0.05);其中,CI在侧卧位后下降,随后呈上升趋势,在术毕达最高值。PVPI在不同时点间变化有显著差异并逐渐下降(F=2.580,P<0.05)；ELWI数值均大于7ml·kg-1,不同时点间无显著差异,但均有下降趋势(F=1.822,P>0.05)。　　 4. OLV期间PCCI变化OLV期间,PCCI波动在2.8～3.0(L·min-1·m-2)之间,各时点间差异无统计学意义(F=1.24,P>0.05)。　　 5. SW、PPV、PCCI于侧卧位前后与OLV前后的比较PPV于侧卧位前、后与OLV前、后比较差异均无统计学意义(P>0.05)。SVV与PCCI均于侧卧位后较侧卧位前数值明显下降,差异有统计学意义(tSVV=2.210,PSVV=0.043；tpcci=3.308,Ppcci=0.005)；OLV前后两者变化差异无统计学意义(P>0.05)。　　 结论：　　 1.老年人OLV下行食管癌根治术中,低血容量情况常见,需要进行容量治疗,但EVLW基础值较高,输液治疗需谨慎。　　 2.老年食管癌根治术中以ITBV为目标实施GDFT,围术期无严重并发症,对EVLW无影响,并可使CO在术毕增加,PVPI有下降趋势,OLV期间PCCO稳定,该策略可行。　　 3.老年食管癌患者在胸膜腔闭合状态下,从仰卧位改为侧卧位时,PPV较SVV数值稳定。