目的：观察意识障碍病人急性期振幅整合脑电图(amplitude-integrated electroencephalography, aEEG)对预后预测的价值,探讨aEEG对幕上血管病变、幕下血管病变以及弥漫性病变预后监测的准确性以及可行性,以期更准确评价aEEG对不同病变部位病人监测的临床应用价值。方法：所有病例来源于2007年12月～2009年12月南方医院神经科重症监护病房(neurological intensive care unit, NICU)的住院病人。我们以164例患者为研究对象,进行脑功能监测,包括神经学检查及aEEG监测。采用美国尼高力公司生产的NicoletOne Monitor脑电监护仪描记aEEG以及常规脑电图(Electroencephalogram, EEG),每次aEEG监测时间不少于30分钟,电极安放在双顶骨的位置(双顶骨电极相当于10／20国际电极安放法电极位置的P3和P4处),采集的信号首先被放大,通过一个不对称的波段滤波器,将低于2Hz和大于15Hz的信号滤除,以便尽可能消除出汗、肌肉活动、电干扰等,再经过半对数化的振幅压缩、整合,最后以缓慢的速度(6cm／h)从0～100μV输出在屏幕上。此时aEEG描记的轨迹代表了整个脑电背景活动电压改变的信号。通过屏幕上的刻度可测量描记轨迹的上下边缘,从而确定aEEG的分级。病例纳入标准：①首次评定在发病3天内；②具有意识障碍的患者,包括嗜睡、昏睡、浅昏迷、中昏迷以及深昏迷；③病变部位在幕上(脑血管病变)、幕下(脑血管病变)以及弥漫性病变(颅内感染伴弥漫性颅内水肿,癫痫持续状态、缺血缺氧性脑病、代谢性脑病称为弥漫性病变)；④所有患者均采用内科保守治疗。病例排除标准：①存在可能影响脑功能判断的疾病或因素(如内分泌疾病、休克、低温等)：②评定前24小时使用抗癫痫或镇静药物；③出现明显干扰伪迹；④非中枢神经系统原因导致的死亡。164例患者符合标准,纳入统计分析,按病变部位不同分为三组,幕上脑血管病变82例,幕下血管病变43例,弥漫性病变39例。aEEG背景活动分为三种：(1)aEEG振幅正常：振幅波谱带上边界>10μV,下边界>5μV；(2)振幅轻度异常：振幅波谱带上边界>10μV,下边界≤5μV,或振幅波谱带上边界≤10μV,下边界>5μV；(3)振幅重度异常：振幅波谱带上边界<10μV,下边界<5μV。根据有无癫痫活动,将aEEG结果分为三类：(1)正常aEEG：振幅正常的aEEG;(2)轻度异常的aEEG:振幅轻度异常或振幅正常伴癫痫样活动的aEEG;(3)重度异常aEEG:振幅轻度异常伴癫痫样活动,或振幅重度异常伴或不伴癫痫样活动的aEEG。所有病人在描记aEEG之前均行格拉斯哥昏迷量表评分(Glasgow coma scale, GCS),预后的判断为出NICU为近期预后(生存或死亡,死亡包括脑死亡),以及3个月预后。按脑功能分级(Cerebral Performance Category score, CPCs分级)将3个月预后分为5级。CPCs分级：1级：意识清醒,可完全正常生活、工作,可遗留轻度的神经和／或心理后遗症；2级：中度残疾,生活可自理,能在一定保护措施下适度工作；3级：神志清醒但重度残疾,程度包括可行走、严重痴呆或瘫痪,需他人帮助生活；4级：昏迷或植物状态,昏迷包括除了脑死亡以外的各种程度意识障碍,可以表现为醒状昏迷(植物状态)、自发睁眼和睡眠周期,但与周围环境无交流；5级：脑死亡,无自主呼吸,所有反射消失,脑电图呈电静息。3个月预后：1级～2级按预后良好计,3级～5级按预后不良计。随访方法：164例病人,出NICU时死亡49例,115例病人进入3个月后的随访流程,失访6例。采用SPSS13.0统计软件包分析处理数据,一般资料如性别、年龄、高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、饮酒、心脏病以及既往卒中病史等因素在近期预后以及3个月预后两组间的分布,计量资料采用t检验,计数资料采用χ2检验或Fisher确切概率法。aEEG分级三组间的近期预后以及3个月预后人数分布采用χ2检验,aEEG分级与意识障碍程度之间经Spearman等级相关分析以明确其相关性。GCS评分9～14分为1级,GCS评分3～8分为2级。单因素Logistic回归评价aEEG分级以及GCS分级对患者预后的预测价值。aEEG分级与GCS评分两种方法预测患者预后的吻合情况采用κ系数检验。其中P<0.05认为差异有统计学意义。结果：一般情况：164例病人纳入近期预后分析,幕上血管病变82例,幕下血管病变43例,弥漫性病变39例。3个月后失访6例,共有158例病人纳入3个月预后的统计分析。经数据处理后,幕上血管病变75例,幕下血管病变41例,弥漫性病变35例。幕上血管病变、幕下血管病变以及弥漫性病变的性别、年龄等因素在近期预后以及3个月预后中的分布经统计学检验。P值均大于0.05,无显著统计学意义。幕上血管病变：(1)近期预后：82例幕上血管病变首次描记aEEG分级的三组中生存与死亡两组人数经χ2检验差异有显著统计学意义(χ2=49.731,P=0.000),其中重度异常aEEG组死亡率最高为100.0%。以近期预后为因变量,aEEG分级和GCS分级分别为自变量。经单因素Logistic回归方法建立的回归方程有显著统计学意义。aEEG分级越高,病人发生死亡的风险越高(OR=22.849,95%CI为6.553～79.666)。异常aEEG(包括轻度异常aEEG和重度异常aEEG)预测死亡的灵敏度和特异度分别为85.2%,89.1%。GCS分级越高,病人发生死亡的风险越高(OR=63.889,95%CI为12.800～318.892)。经McNemar检验,aEEG分级以及GCS评分两种方法预测幕上血管病变的结果无显著差异(P=0.267,)；经K系数检验,aEEG分级与GCS评分两种方法预测病人近期预后的吻合度一般(k=0.666,P=0.000). aEEG分级与意识障碍程度经Spearman等级相关分析得aEEG分级与意识障碍程度之间呈正相关(P=0.000,rs=0.645)。(2)3个月预后：75例幕上血管病变病人纳入3个月预后分析,aEEG分级三组中的预后良好与预后不良人数经χ2检验比较差异有显著统计学意义(χ2=15.673,P=0.000),其中以重度异常aEEG组预后不良率最高为100.0%。经单因素Logistic回归,aEEG分级越高,病人发生预后不良的风险越高(OR=8.065,95%CI为2.047～31.774)。异常aEEG(包括轻度异常aEEG和重度异常aEEG)预测预后不良的灵敏度和特异度分别为53.1%,92.3%。GCS分级越高,病人发生预后不良的风险越高(OR=18.947,95%CI为4.011～89.515)。经κ系数检验,aEEG分级与GCS评分两种方法预测病人3个月预后的吻合度较好(κ=0.723,P=0.000)。幕下血管病变：(1)近期预后：43例幕下血管病变,首次描记aEEG分级的三组中生存与死亡两组人数经χ2检验差异无显著统计学意义(χ2=3.766,P=0.152)。以近期预后为因变量,GCS分级为自变量。经单因素Logistic回归方法建立的回归方程有显著统计学意义(x2=13.171,P=0.000)。GCS分级越高,病人发生死亡的风险越高(OR=14.167,95%CI为2.635～76.176)。经McNemar检验,aEEG分级以及GCS评分两种方法预测幕下血管病变预后具有显著差异(P=0.004)。通过aEEG分级与意识障碍程度经Spearman等级相关分析得aEEG分级与意识障碍程度之间无显著相关(P=0.077)。(2)3个月预后：41例幕下血管病变病人纳入3个月预后统计分析,aEEG分级三组中的预后良好与预后不良人数经χ2检验比较差异无显著统计学意义(χ2=1.113,P=0.573)。经单因素Logistic回归,GCS分级对病人3个月预后无显著影响(P=0.998)。经McNemar检验,aEEG分级以及GCS评分两种方法预测幕上血管病变的3个月预后的结果有显著差异(P=0.004)。弥漫性病变：(1)近期预后：39例弥漫性病变,首次描记aEEG分级三组中生存与死亡两组人数经χ2检验差异有显著统计学意义(χ2=10.859,P=0.004),其中重度异常aEEG死亡率最高为44.4%。经单因素Logistic回归,aEEG分级越高,病人发生死亡的风险越高(OR=12.423,95%CI为1.461～105.631)。异常aEEG(包括轻度异常aEEG和重度异常aEEG)预测死亡的灵敏度和特异度分别为100.0%,50.0%。以近期预后为因变量,GCS分级为自变量,经单因素Logistic回归方法建立的回归方程无显著统计学意义(χ2=1.136,P=0.287)。经κ系数检验,aEEG分级与GCS评分两种方法预测病人近期预后的吻合度一般(κ=0.528,P=0.001)。aEEG分级与意识障碍程度经Spearman等级相关分析得aEEG分级与意识障碍程度之间呈正相关(P=0.000,rs=0.621)。(2)3个月预后：35例弥漫性病变病人纳入3个月预后统计分析,aEEG分级三组中的预后良好与预后不良人数经χ2检验比较差异有显著统计学意义(χ2=8.090,P=0.018),其中以重度异常aEEG组预后不良率最高为87.5%。经单因素Logistic回归,aEEG分级越高,病人发生预后不良的风险越高(OR=4.332,95%CI为1.372～13.684)。异常aEEG(包括轻度异常aEEG和重度异常aEEG)预测预后不良的灵敏度和特异度分别为76.2%,71.4%。GCS分级越高,病人发生预后不良的风险越高(OR=4.500,95%CI为1.060～19.111)。经κ系数检验,aEEG分级与GCS评分两种方法预测病人3个月预后的吻合度一般(κ=0.650,P=0.000)。aEEG分级对幕上与弥漫性病变预后预测价值的比较,正常aEEG作为指标良好预测病人预后良好,异常aEEG作为指标不良预测病人预后不良,在幕上血管病变中,aEEG分级对预后不良的预测概率为35.4%；在弥漫性病变中,aEEG分级对预后不良的预测概率为56.4%,两组预测概率经检验有显著统计学意义(χ2=4.800,P=0.028),两组的aEEG预测价值吻合度较差(κ=0.195,P=0.028)。近期预后的研究中发现,在幕上血管病变中,aEEG分级对死亡的判对率为85.2%。在弥漫性病变中,aEEG分级对死亡的判对率为0.0%,考虑aEEG分级对幕上血管病变的预测价值较高。3个月预后的研究中发现,在幕上血管病变中,aEEG分级对预后不良的判对率为55.3%。在弥漫性病变中,aEEG分级对预后不良的判对率为76.2%,考虑aEEG分级对弥漫性病变的预测价值较高。结论：1. aEEG分级对幕上血管病变近期预后以及3个月预后具有一定的预测价值,aEEG分级越高,患者发生预后不良或死亡的风险越大,异常aEEG(包括轻度异常aEEG和重度异常aEEG)预测死亡以及3个月预后不良的特异度分别为89.1%,92.3%。与临床神经学检查GCS评分的预测价值相当。2.幕上血管病变以及弥漫性病变的预后研究中,aEEG分级与意识障碍程度之间呈正相关关系,aEEG分级越严重,则意识障碍程度越深。幕下血管病变中,aEEG分级与意识障碍程度之间无显著相关性。3. aEEG分级对幕下血管病变预后的预测价值较差,需结合临床神经学检查以及听觉诱发电位等综合评估预后。4. aEEG分级对弥漫性病变的近期预后和3个月预后具有一定的预测价值,aEEG分级越高,患者发生预后不良或死亡的风险越大,异常aEEG(包括轻度异常aEEG和重度异常aEEG)预测死亡以及3个月预后不良的特异度分别为50.0%,71.4%。与临床神经学检查GCS评分的预测价值相当。5. aEEG分级对幕上血管病变和弥漫性病变的预后预测价值具有差异,在近期预后研究中,aEEG分级对幕上血管病变的预测价值较高；在3个月预后研究中,aEEG分级对弥漫性病变的预测价值较高。