背景与目的核心结合因子,也称多瘤增强子结合蛋白2(polyoma enhancer bingding protein 2,PEBP2),指一个异二聚体转录因子家族,在急性髓系白血病中起着关键作用的主要是AML1-ETO与CBFβ-MYH11两种亚型。由于具有上述两种核因子阳性的AML具有较多相似之处,其预后也相对其他类型急性髓系白血病(除APL外)好,故将之归为核心结合因子急性髓系白血病(Core binding factor acute myeloid leukemia,CBF-AML)。但是,AML是一组异质性疾病,即使同一亚型的不同白血病在白血病的细胞生物学特性和临床预后方面也存在一定差异。在目前的分层体系中,多数CBF-AML属于低危组,如合并c-KIT突变则分至中危组。但临床上部分低危组患者最终仍复发,提示可能还有其他因素影响CBF-AML患者的预后。此外,虽然CBF-AML整体初次治疗完全缓解率可达80%~90%,但复发率为30%左右,其5年生存率也仅为40%~60%。因而,进一步研究CBF-AML的临床特点、实验室特征及复发危险因素仍具有重要的意义。细胞遗传学和分子遗传学与急性白血病细胞生物学特征和预后密切相关。近年来,二代测序逐渐广泛应用与临床AML患者的预后评估,CBF-AML所伴随的其他分子遗传学逐渐被发现,是否与临床预后相关尚不明确。本研究回顾性分析了我院部分CBF-AML患者的一般临床特征、治疗效果及其预后,旨在探讨CBF-AML的临床特征、复发危险因素及不同细胞遗传学和分子遗传学改变对疾病预后的影响。资料与方法收集2012年1月至2017年11月间于郑州大学第一附属医院血液内科住院治疗的年龄≥14岁的1316例初治急性髓系白血病(AML)患者的临床资料。将搜集发现的200例CBF-AML患者纳入研究,其中,AML1-ETO AML患者150例,CBFβ-MYH11 AML患者50例。统计分析其性别、年龄等一般临床资料、实验室检查、治疗方案及结果,随访生存时间并于各组间比较。采用logistic回归分析其复发影响因素,应用Kaplan-Meier估计法描绘生存曲线,应用Log-rank检验比较生存曲线间的统计学差异。2018年03月30日为随访截止日期统计生存时间。结果1.CBF-AML占AML病例的15.20%(200/1316),其中AML1-ETO组与CBFβ-MYH11组比值为3:1。所有患者中男110例,女90例,中位年龄为38岁。AML1-ETO组150例,其中男83例,女67例,中位年龄37岁;CBFβ-MYH11组50例,其中男27例,女23例,中位年龄39岁。2.CBF-AML中,CBFβ-MYH11组患者较AML1-ETO组有着更高的白细胞计数水平(47.85×10~9/L vs 11.30×10~9/L,P<0.001)、外周血白血病细胞(69.00%vs 42.00%,P<0.001),骨髓原始细胞水平(76.00%vs 46.40%,P<0.001)、β2微球蛋白水平(2.22mg/L vs 1.67mg/L,P<0.001),差异有统计学意义,两组间在性别、年龄、血红蛋白水平、血小板计数、乳酸脱氢酶水平的差异均无统计学意义(P>0.05)。CBFβ-MYH11组CR率为97.83%,AML1-ETO组CR率为87.02%,两组间差异有统计学意义(P=0.046),而CBFβ-MYH11组复发率为15.91%,AML1-ETO组复发率为29.57%,两组间差异无统计学意义(P=0.056);AML1-ETO组及CBFβ-MYH11组的2年总生存分别为47.2%、59.1%,差异无统计学意义(P>0.05)。3.CD56在AML1-ETO组中阳性率60.0%,而CBFβ-MYH11组中无阳性患者,差异有统计学意义(P<0.001);CD71在AML1-ETO组的阳性率显著高于CBFβ-MYH11组(42.67%vs 22.00%,P=0.009);CD123在AML1-ETO组阳性率显著低于CBFβ-MYH11组(18.00%vs 32.00%,P=0.037)。4.CBFβ-MH11组低危细胞遗传学组患者比显著高于AML1-ETO组(77.55%vs 35.29%,P<0.001);CBFβ-MYH11组中危细胞遗传学组患者比例显著低于AML1-ETO组(18.37%vs 58.52%,P<0.001);CBFβ-MYH11组高危细胞遗传学组患者比例较AML1-ETO组无明显差异(4.08%vs 5.93%,P=0.626)。其中,-X、-Y、del(9)异常仅在AML1-ETO组发现,而+22异常仅在CBFβ-MYH11组内发现。同时,中危细胞遗传学组、高危遗传学组与低危细胞遗传学组比较,在OS方面无显著性差异(P>0.05)。5.AML1-ETO组中,低危细胞遗传学组CR率为88.37%,复发率为38.89%,中危细胞遗传学组CR率为86.57%,复发率38.89%,高危细胞遗传学组CR率100%,复发率37.50%;而在CBFβ-MYH11组低危细胞遗传学组CR率为100.00%,复发率为18.18%,中危核细胞遗传学组CR率为100.00%,复发率为11.11%,高危细胞遗传学组CR率50.00%,复发率为0。分别将各组低危细胞遗传学组与中危细胞遗传学组比较、低危细胞遗传组与高危细胞遗传学组比较,其细胞遗传学改变对于CR率或复发率影响的差异均较小,无统计学意义(P>0.05)。同时,中危细胞遗传学组、高危遗传学组与低危细胞遗传学组比较,在OS方面无显著性差异(P>0.05)。6.所有200例CBF-AML患者,应用1代DNA测序法检测突变基因的有93例(其中AML1-ETO组65例,CBFβ-MYH11组28例),应用2代基因检测基因突变的有68例(其中AML1-ETO组52例,CBFβ-MYH11组16例)。c-KIT基因突变检出率最高(18.71%),其中,CBFβ-MYH11组中c-KIT 8基因突变检出率显著高于AML1-ETO组(12.20%vs 1.75%,P=0.006),而c-KIT 17基因突变在两组间检出率无显著性差异(9.76%vs 16.67%,P=0.286)。其他基因突变在CBF-AML患者中的检出率依次为:TET2突变18.06%,NRAS突变7.35%,ASXL1突变7.04%,FLT3-ITD突变5.63%,CEBPA(单等位基因)突变3.42%,IDH1突变2.90%,U2AF1突变1.47%及FLT3-TKD突变1.04%。各组在AML1-ETO组与CBFβ-MYH11组检出率均无显著性差异(P>0.05)。7.68例进行二代基因突变检测病例,按照分子遗传学危险度分组,低危组28例,中危组26例,高危组14例,各组在AML1-ETO组与CBFβ-MYH11组中的分布均无明显差异(P>0.05)。AML1-ETO患者,低危组、中危组及高危组CR率分别为100%、68.75%及88.89%,除低危组CR率显著高于中危组(P=0.008)外,低危组与高危组(P=0.139)、中危组与高危组(P=0.258)间的CR率差异均无统计学意义;低危组、中危组及高危组的复发率分别为15.79%、27.27%、0,三组间复发率差异均无统计学意义(P>0.05)。在CBFβ-MYH11患者CR率100%,低危组、中危组及高危组的复发率分别为0、14.29%及50.00%,三组间差异均无统计学意义(P>0.05)。AML1-ETO组低危组、中危组及高危组的2年OS率为71.1%、46.2%及75.0%,其中中危基因突变组、高危基因突变组分别与低危基因突变组相比,其OS均无显著性差异(P>0.05)。CBFβ-MYH11组中中危组与低危组、高危组与低危组之间的OS差异均无统计学意义(P>0.05)。8.将进行二代基因突变检测的68例患者再次按照突变基因功能分类后得到的无基因突变组、酪氨酸激酶信号通路相关组、DNA甲基化相关组、转录因子相关组与核染色质修饰相关组进行分类。在AML1-ETO组中,无基因突变组CR率显著高于酪氨酸激酶信号通路相关组(100.00%vs 70.59%,P=0.011)、DNA甲基化相关组(100.00%vs 58.33%,P=0.002)及核染色质修饰相关组(100.00%vs 80.00%,P=0.046)。各组患者的复发率均无明显差异(P>0.05)。对于上述各组患者的生存进行比较,各组与无基因突变组相比较,其OS之间差异均无统计学意义(P>0.05)。9.在144例检测KIT基因突变患者中,有c-KIT基因突变阳性26例,CR率73.08%,复发率为15.79%,c-KIT基因突变阴性118例,CR率93.2%,复发率为22.73%。c-KIT基因突变阳性组CR率显著低于阴性组(P=0.002),两组间复发率无显著性差异(P=0.773)。c-KIT基因突变阳性组与阴性组2年RFS为74.5%、68.9%,2年OS为39.9%、61.1%。c-KIT17基因突变阳性组OS显著低于c-KIT基因突变阴性组(P=0.005);余c-KIT基因突变阳性组与阴性组、c-KIT 8基因突变阳性组与阴性组之间的OS差异均不显著(P>0.05)。10.AML1-ETO组116例,复发组与持续CR组的2年OS率分别为20.90%、73.10%,差异有统计学意义(P<0.001);CBFβ-MYH11组44例,其2年OS率分别为17.10%、81.20%,差异有统计学意义(P<0.001)。CD56阳性为CBF-AML复发的独立危险因素,而年龄、白细胞计数、骨髓原始细胞、基因突变危险度分层、细胞遗传学危险度分层、造血干细胞移植等均未表现出较明显影响(P>0.05)。175例CBF-AML患者中,随访期间死亡71例,2年累积死亡率45.0%,5年死亡率53.73%,分析其死亡危险因素,其中,低水平血红蛋白与复发的患者死亡率显著增高(P<0.05)。结论1.CBF-AML伴有c-KIT 17基因突变预后不良,合并其他分子遗传学改变及细胞遗传学改变对治疗及预后的影响较为有限。2.表面抗原CD56的阳性表达增加了CBF-AML患者的复发危险。3.低水平血红蛋白与复发是患者死亡的危险因素。