研究背景血钠的正常范围为135-145mmo1/L,大于145mmol/L即可定义为高钠血症。高钠血症是ICU患者常见的电解质紊乱类型之一。根据国内外文献的报道,ICU患者高钠血症的发生率约为2%-6%,而医源性高钠血症的发生率约为6%-24%。高钠血症可影响神经肌肉、心血管、消化等多个系统,其中以对神经系统的影响尤为常见且严重。此外,由于重症患者病情复杂,ICU内患者高钠血症的治疗困难且效果不佳。因此,高钠血症是影响重症患者预后的危险因素之一。国外文献报道,严重高钠血症(血钠大于150mmo/L)死亡率可高达30-50%。与高钠血症相同,脓毒症也是重症监护室中常见的疾病之一,具有发生率高、死亡率高的特点。脓毒症是机体因病原微生物感染继而出现的全身炎症反应,根据国外文献报道,美国每1000人就有2.4至3例脓毒症发生,每年约有75万脓毒症病例发生,其死亡率高达14.7%至29.9%,是危重症患者致死的主要原因之一,也是危重症医学领域的攻关要点和研究热点。重症患者多处于药物镇静或昏迷状态,无法通过自身渴感中枢调节机体内水液平衡,因此常出现自由水丢失过多继而引起高钠血症发生；除此之外,原发病引起的病理性改变、不恰当的液体管理、含高浓度钠药物(如碳酸氢钠、伏立康唑、高渗盐水等)输注过多也是血钠升高的重要原因。对此,国外学者将高钠血症的发生机制概括为两点：自由水丢失或／和高渗性含钠液体的大量摄入。现有文献报道关于高钠血症机制的研究均将重点放在原发病、钠摄入量等与高钠血症发生的关系,而较少有研究直接阐述钠排泄量与高钠血症发生机制的联系。机体钠排泄的途径包括经肾脏、经胃肠道、经皮肤、经呼吸道等方式,其中90%钠经肾脏排出,而尿钠则是衡量经肾脏排出钠量的较好指标。现有关于高钠血症研究机制的报道多为回顾性研究,样本资料大多缺乏尿钠相关的数据,因此关于高钠血症的发生与尿钠排泄的联系的文献报道较少。尽管如此,仍有不少学者认为,尿液分析,包括尿钠、尿钾、尿肌酐、尿渗透压等指标,对于血钠异常的治疗,尤其是高钠血症的治疗有重要的指导意义,甚至有学者提出高钠血症患者应每日进行尿液分析。虽然收集过程较随机尿钠繁复,但根据肾脏排钠的特点,24小时尿钠量较随机尿钠浓度可更准确地反映机体一天内整体的尿钠排泄情况,因此在反映尿钠排泄指标的选择上,本研究选择了24小时尿钠量作为衡量尿钠排泄情况的指标。据此,该研究收集了200例(572日次)重症患者的临床数据,其中脓毒症患者83例,拟探讨尿钠排泄与血钠变化的联系,进一步了解钠排泄异常在高钠血症发病机制中的作用,为高钠血症的治疗提供进一步的依据,改善高钠血症患者的预后。研究目的1.探讨高钠血症发病过程中尿钠的变化情况；2.探讨引起尿钠变化的相关因素,如醛固酮激素、肌酐值等；3.探讨尿钠与重症患者预后的关系研究方法1.研究对象收集自2013年9月至2015年2月期间入住我院重症医学科病人资料,共200例,572例日次。收集病例中男性153例,女性47例,平均年龄为53.7±23.4岁,APACHE Ⅱ评分为24.5±9.6。其中脓毒症83例,外伤30例,缺血缺氧性脑病34例,脑血管意外29例,心脏衰竭10例,消化道出血、糖尿病酮症酸中毒、癌症晚期等病例14例。排除病例标准为：①行血液净化治疗(包括透析、连续性血液净化、血浆置换等)、膀胱冲洗的病例,以及住院时间小于1天等无法准确收集24小时尿钠的病例。②一般资料不齐全的病例。本研究符合医学伦理学标准,并经医院伦理委员会批准。2.方法2.1观察终点及资料记录符合收集标准的病例从入科后第二天开始收集数据,在ICU住院时间大于3天的病例,收集3天完整数据则停止收集；住院时间少于3天即转科、出院或死亡的病例,收集完整的1至2天数据则停止收集。记录的数据内容包括年龄、性别、入科主要诊断、APACHEⅡ评分、28天预后情况、每日出入液体量(入量包括经胃肠道及经静脉通路入量,出量包括尿量、胃液量、大便量及引流液量)、血钠每日平均值、乳酸每日平均值、24小时尿钠浓度、24小时尿钠总量、入钠量(经静脉+经胃肠道)、血肌酐值、晨起卧位的醛固酮值等数据。2.2 24小时尿钠及醛固酮激素的检测方法：2.2.1 24小时尿钠浓度及尿钠量的收集及检测方法尿液收集器中加入尿液防腐剂甲苯5-10m1后,将患者24小时尿液收集于收集器中。收集完毕后充分混匀,取适量尿液进行电解质检测,得出尿钠浓度,将尿钠浓度(mmol/L)乘于24小时总尿量(L)得出24小时尿钠量。2.2.2醛固酮激素的检测①取患者的晨起卧位静脉血约2m1置于抗凝采血管中,充分混匀、静置1小时后再混匀,离心,离心后吸取血清1毫升置入EP管,暂时冻存至-20度冰箱,冻存时间不超过90天。1月内进行批量放射免疫检测。②检测方法：取0.05毫升标准品、样本、质控到已编号的放免管中,取0.1毫升醛固酮标记物及0.1毫升醛固酮抗血清分别加入到各放免管中。试剂加入完毕后,用塑料膜盖与试管架上,在涡旋振荡器上轻轻震荡。震荡后试管置于37度水浴孵化60分钟,再加1毫升充分混匀好的分离剂至其余各管(总管除外)。彻底混匀和震荡后室温放置10分钟,再次离心15分钟,吸干上清液,检测计数1分钟。③连接软件,软件自动读取计数仪数据,并根据标准管及“0”管制定标准曲线,并自动算出对应醛固酮浓度值。2.3分组方法收集资料完毕后,根据血钠值及尿钠值的正常值范围进行分组,分别比较：①根据患者每日血钠值分为低血钠组(<135mmol/L)、正常血钠组(135-145mmol/L)及高血钠组(>145mmol/L)3组比较各组数据。②根据患者入院诊断将患者分为脓毒症组及非脓毒症组,比较各组数据。③根据患者24小时尿钠分为低尿钠组(<130mmol/d),正常尿钠组(130-260mmmmo1/d)、高尿钠组(>260mmol/d)3组比较各组数据。④以患者住院期间平均尿钠值分为低尿钠组(<130mmol)、正常尿钠组(130-260mmol)、高尿钠组(>260mmo1)3组,比较各组28天死亡率。3.统计学方法对数据进行正态性分布检验后,符合正态分布的计量资料以均数±标准差(x±s)表示,三组均数比较采用单因素方差分析检验(one-way ANOVA),组间两两比较采用Dunnett-t法或Bonferroni法。不符合正态分布的数据以中位数(四分位数间距)表示,行非参数检验进行比较。计数资料采用卡方检验。P<0.05为差异具有统计学意义。研究结果1.按血钠分组进行比较收集200例患者,572例日次。以一例患者一天的数据为单位,按照血钠值的正常范围对数据进行分组,其中高钠血症402日次,正常血钠组132日次,低钠血症组38日次。①高钠血症组与正常血钠组进行比较：高钠血症组血糖、总入量、乳酸值、肌酐值、入科APACHEII评分均高于正常血钠组(均P<0.05),尿钠浓度、24小时尿钠值均低于正常血钠组(均P<0.05),而总入钠量、尿量、总出量、醛固酮值则均与正常血钠组无明显差异(均P>0.05)。②低钠血症组与正常血钠组进行比较：低钠血症组尿钠浓度、24小时尿钠值、入钠量均高于正常血钠组(均P<0.05),肌酐值低于正常血钠组(均P<0.05),而血糖值、乳酸值、APACHEII评分、尿量、总出量、醛固酮值与正常血钠组均无差异(均P>0.05)。2.脓毒症组与非脓毒症组进行比较收集200例患者,其中脓毒症患者83例,非脓毒症患者117例。脓毒症患者血钠值、乳酸值及入钠量均高于非脓毒症患者(P<0.05),而肌酐值、24小时尿钠值及尿钠浓度在两组患者之间比较无统计学差异(均P>0.05)。3. 按尿钠分组比较结果按照尿钠的正常值范围对数据进行分组,其中低尿钠组259日次,正常尿钠组213日次,高尿钠组100日次。①低尿钠组与正常尿钠组的比较结果：低尿钠组APACHE Ⅱ评分、血钠值、肌酐值、乳酸值、醛固酮值均高于正常尿钠组(均P<0.01),尿量、总出量低于正常尿钠组(均P<0.01),总入量、钠摄入量、血糖值与正常组均无差异(均P>0.05)。②高尿钠组与正常尿钠组比较结果：高尿钠组入钠量、总入量、尿量、总出量均高于正常尿钠组(均P<0.01),而APACHE Ⅱ评分、醛固酮、血钠值、乳酸值、血糖值、肌酐值则与正常尿钠组比较均无差异(均P>0.05)。4. 尿钠变化与重症患者预后关系以患者为单位,按照患者入住重症医学科期间的平均24小时尿钠值分组,共200例患者,其中低尿钠组101人,正常尿钠组62人,高尿钠组37人。低尿钠组死亡68人,28天死亡率为67.3%；正常尿钠组死亡12人,28天死亡率为19.4%；高尿钠组死亡10人,28天死亡率为27.0%。三组死亡率比较具有统计学差异,拆分后两两比较后结果为：低尿钠组死亡率高于正常尿钠组(P<0.0001),高尿钠组与正常组死亡率无明显差异(P=0.455),低尿钠组死亡率也高于高尿钠组(P<0.0001)。研究结论1、尿钠排泄减少是重症患者高钠血症的重要原因。2、尿钠排泄减少可由肾脏功能异常、体内激素浓度异常或有效循环容量不足等引起。3、尿钠排泄减少的重症患者预后不佳,28天死亡率较高。