目的:乳腺癌发病率已上升至女性恶性肿瘤首位。近年来,随着人们对乳腺癌生物学特征认识的不断深入,乳腺外科治疗模式发生了里程碑式变化,从最大的可耐受的局部区域治疗转变为最小的有效的区域治疗。腋窝淋巴结的转移状况一直是乳腺癌临床分期、判断预后及术后辅助治疗选择的最重要指标。传统的腋窝淋巴结清扫术(Axillary Lymph Node Dissection,ALND)可给患者带来上肢麻木、疼痛、淋巴水肿、肿胀及功能障碍等术后并发症,严重影响患者生活质量。目前,前哨淋巴结活检术(Sentinel Lymph Node Biopsy,SLNB)已迅速替代ALND成为临床腋窝淋巴结阴性早期乳腺癌患者的标准处理模式。明确前哨淋巴结(Sentinel Lymph Node,SLN)转移状况成为SLNB关键和焦点之一。准确、快速的SLN术中诊断可以使SLN阳性患者通过一次手术完成腋窝淋巴结清除,为术者和患者节约了时间,降低了手术风险,并减少了二次手术带来的经济负担。2005年第二届影像学发现的乳腺癌诊断与治疗共识会推荐使用冰冻快速病理(Frozen Section, FS)和印片细胞学(Touch Imprint Cytology, TIC)作为SLN术中诊断的检测方法。但两者的敏感性欠佳,尤其是对于伴有微转移(Micrometastases,MMs)和孤立肿瘤细胞(Isolated Tumor Cells,ITC)的SLN。近年来,敏感性更高的分子诊断优势逐渐显现,逐步应用于SLN的术中和术后诊断。本研究旨在评价乳腺癌前哨淋巴结术中分子诊断——一步核酸法(One-Step Nucleic Acid Amplification,OSNA)的诊断价值的临床试验研究。方法:本研究为前瞻性、多中心临床研究,由山东省肿瘤医院牵头的全国5家医院乳腺病中心参与本临床试验(还包括北京大学肿瘤医院、复旦大学肿瘤医院、天津市肿瘤医院、广东省人民医院)。共计划入组患者550例,本中心共入组患者113例。术中获得的所有SLN按重量及最短轴长度进行切分。若SLN<100mg,不切分,只做病理检查。100 mg≤SLN≤1200mg,沿淋巴结最长轴切分:若最短轴<4mm,则将淋巴结对分为二,一半用于OSNA检测,另一半用于病理学检查;若最短轴≥4mm,则将淋巴结切分为4块,a、c奇数组织块一并行OSNA检测,b、d偶数组织块分别行病理检查。SLN>1200mg,a、c奇数组织块分别进行OSNA检测。术后偶数组织块采用间隔为200μm的逐层连续切片HE染色,切片的厚度为4~6μm,每个组织块取4张切片,OSNA检测结果同逐层连续切片病理作比较。结果:113例患者中位年龄47岁(29-82岁),其中浸润性导管癌69例,浸润性小叶癌13例,导管小叶复合癌4例,浸润性微乳头状癌3例,粘液癌2例,髓样癌1例,导管癌伴乳头状癌3例,导管癌伴粘液癌2例,导管癌伴化生性癌1例,导管内癌伴微浸润8例,导管内癌7例。共检出SLN 312枚,平均每位患者2.8枚。其中38枚淋巴结重量小于100mg,仅行FS和术后连续切片病理学检查。(1)以病例数为统计对象分析,OSNA、FS、TIC三者的准确性、敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值比较以病例数为统计对象分析,以术后连续切片HE染色病理检查为金标准,OSNA的准确性、敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为85.8%(97/113)、86.5%(32/37)、85.5%(65/76)、74.4%(32/43)和92.9%(65/70)。FS的准确性、敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为95.6%(108/113)、86.5%(32/37)、100%(76/76)、100%(32/32)和93.8%(76/81),TIC的准确性、敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为92.0%(104/113)、91.9%(34/37)、92.1%(70/76)、85.0%(34/40)和95.9%(70/73)。OSNA敏感性与FS(86.5%, P= 1.000)及TIC(91.9%, P = 0.454)相似。对宏转移患者,OSNA发现了32例患者中的29例,FS发现了全部32例宏转移,TIC发现了其中32例患者中的31例,三者的表现相似(90.6% vs.100% vs.96.9%, P= 0.161)。但对于MMs患者,三者存在较大的差异,OSNA和TIC同样发现了5例患者中的3例,而FS却没发现(60.0% vs. 0%, P = 0.038)。(2)以淋巴结数为统计对象分析,OSNA、FS、TIC三者的准确性、敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值比较以淋巴结数为统计对象分析,以术后连续切片HE染色病理检查为金标准,OSNA的准确性、敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为87.6%(240/274)、75.0%(39/52)、90.5%(201/222)、65.0%(39/60)和93.9(201/214)。FS的准确性、敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为95.6%(262/274)、76.9%(40/52)、100%(222/222)、100%(40/40)和94.9%(222/234),TIC的准确性、敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为92.0%(252/274)、86.5%(45/52)、93.2%(207/222)、75.0%(45/60)和96.7%(207/214)。OSNA敏感性与FS(76.9% , P = 0.819)及TIC(86.5%, P = 0.135)相似。(3)校正分析经过校正,以病例数为统计对象分析,OSNA的准确性、敏感性分别为90.3%(102/113)、88.1%(37/42),FS的准确性、敏感性分别为91.2%(103/113)、76.2%(32/42),TIC的准确性、敏感性分别为94.7%(107/113)、90.5%(38/42)。OSNA的敏感性优于FS的趋势更加明显(P=0.154)。以淋巴结数为统计对象分析,OSNA的准确性、敏感性分别为92.0%(252/274)、79.7%(51/64),FS的准确性、敏感性分别为91.2%(250/274)、62.5%(40/64),TIC的准确性、敏感性分别为93.4%(256/274)、82.8%(53/64)。OSNA的敏感性与FS相比,有统计学差异(P= 0.032)。(4) IHC分析本研究中,以淋巴结数为统计对象分析,其中13枚OSNA假阴性SLN,即OSNA阴性,术后逐层连续切片病理检查为宏转移或MMs,而行CK-19免疫组织化学(Immunohistochemistry,IHC)检测,12枚SLN存在CK-19蛋白表达(其中7枚SLN为低表达,5枚SLN为高表达),仅1枚SLN无CK-19蛋白表达。(5) OSNA检测[++]对宏转移的预测以病例数及淋巴结数为对象统计,OSNA检测[++]对宏转移的预测值分别为81.3%、73.7%。(6) OSNA的操作时间OSNA的操作时间呈现一定的学习曲线,普通实验室人员经过培训和10例左右的学习曲线就能达到中位操作时间约36分钟。(7)医疗经济学分析OSNA检测有良好的费/效比,传统FS和TIC诊断方法费用与OSNA费用相当,但FS、TIC工作量较大,需要耗费病理专家、检验科诊断医师和技术人员大量时间,OSNA的效率优势显而易见。结论:OSNA检测易于操作,具有较好的准确性和敏感性,呈现良好的费/效比,可用于乳腺癌SLN术中诊断,适合在中国推广应用。