一、研究背景垂体腺瘤为腺垂体细胞起源的良性肿瘤,是第三位的颅内常见肿瘤,位于胶质瘤、脑膜瘤之后,约占所有颅内肿瘤的10-15%。除泌乳素腺瘤外,垂体腺瘤的治疗仍然首选手术治疗。术后复发是临床上的棘手问题,严重影响了患者的生活质量。影响垂体腺瘤术后复发的因素较多,包括肿瘤的大小、生长速度、手术切除程度以及辅助治疗措施等,其中肿瘤向周围结构,特别是海绵窦内扩展生长是复发的主要原因。侵袭性垂体腺瘤的概念最早由Jefferson于1940年提出,定义为“生长突破肿瘤包膜并侵犯硬脑膜、视神经、骨质等毗邻结构的垂体腺瘤”。侵袭性垂体腺瘤是介于良性垂体肿瘤和垂体腺癌之间的肿瘤,三者在组织学上不能明显区分,但是在生物学行为上有较大的不同；垂体腺瘤呈膨胀性生长,为周围结构形成的假包膜包裹,侵袭性垂体腺瘤呈局部侵袭性生长,侵犯鞍膈、骨质、临近血管等结构,但是不具有颅内转移的特性。目前诊断的主要依据有病理学检查、影像学诊断、分子生物学检查以及手术所见,各种诊断方法都提供了不同的信息,但是也充满了不同的观点,难以形成统一的标准。侵袭性垂体腺瘤的定义、诊断标准一直存在争论,影响了诊治理念和策略。近年来,鞍区结构的解剖学特点对于垂体腺瘤生长方式的影响引起了研究者的关注。鞍区位于头颅正中,局部解剖结构复杂。垂体位于垂体窝内,其前方、后方和下方均为骨性结构,上方和侧方为硬膜结构,这些结构构成了垂体腺瘤向周围扩展的屏障。鞍区骨性结构研究方面,王剑新等描述了蝶鞍和颈动脉沟的形态学特点,并提出蝶鞍侧壁骨窗的大小可对垂体瘤向鞍旁扩展有着不同程度的影响。韦拳堂等关于垂体窝上口形态学特点与垂体腺瘤生长的关系显示垂体腺瘤基本垂直于垂体窝上口生长,垂体窝上口倾斜角决定垂体腺瘤往鞍上生长的方向。海绵窦内侧壁研究方面,有学者认为颈内动脉海绵窦段和垂体之间仅有一层疏松的纤维组织,而这个薄弱之处是垂体腺瘤侵入海绵窦的组织学基础,并不一定是因为肿瘤具有侵袭性所致。部分研究者认为海绵窦内侧壁的存在小的组织学缺陷形成的窗口,其是肿瘤鞍旁扩展的原因。近年来有作者通过组织学和解剖学研究发现海绵窦内侧壁是完整的,认为垂体腺瘤向海面窦扩展,往往只是将海绵窦内侧壁向外推挤了,其间的膜性结构仍然存在,所谓垂体腺瘤向海绵窦内侵袭性生长可能是垂体腺瘤向鞍旁扩展造成海绵窦内侧壁的适形性扩展而形成的影像学假象。鞍区解剖结构的不同特点对于垂体腺瘤生长方式的影响作用为侵袭性垂体腺瘤的多元化思考提供了新的道路,与其它诊断方法进行综合考虑,可以为临床选择治疗方式、制定治疗方案提供有力的支持。鞍膈和海绵窦内侧壁构成了垂体窝的顶和外侧壁,是垂体腺瘤生长时需要首先突破的屏障,甚至有作者认为垂体腺瘤周围的膜性结构对肿瘤的限制作用要强于骨性结构。本研究将对垂体周围膜性结构,鞍膈、海绵窦内侧壁,及其毗邻结构的进行观察,并结合文献与临床,探讨其形态特点对垂体腺瘤生长方式的影响。二、研究目的1、对鞍膈及周围结构视交叉、垂体柄的形态学特点进行详细的观察和描述,为蝶鞍区解剖学的系统化、完善化提供补充；探讨鞍膈对垂体腺瘤生长方式的影响；2、应用组织学和解剖学方法观察蝶鞍区膜性结构的特点,明确鞍膈、海绵窦内侧壁的膜性构成,并观察海绵窦内侧壁与海绵窦段颈内动脉的位置特点,探讨其与垂体腺瘤生长方式的关系；三、研究方法1、视交叉、鞍膈孔、垂体柄的显微解剖学研究取经动脉灌注的成人尸头标本15例,锯除颅盖,分块切除鞍区以上部分的脑组织,保持视神经、视束等结构完整；观察测量视神经颅内段的长度、视交叉角度、视交叉与鞍膈孔的位置关系；与视神经孔处离断视神经,向后方翻起视神经、视交叉,辨认垂体柄与漏斗连接处并断开,观察垂体柄与鞍结节、鞍背的位置关系,以及垂体柄通过鞍膈孔的位置；观察鞍膈的形态特点,测量鞍膈、鞍膈孔直径；2、鞍膈及海绵窦内侧壁的组织学及显微解剖学研究取6-8个月死婴6例,分离出大块颅底(鞍区、双侧海绵窦、部分中颅窝底和岩尖),依此脱钙、脱水、石蜡包埋等处理后作做矢状位、冠状位或轴位的组织学连续切片,分别进行Masson染色和天狼猩红-苦味酸染色,在显微镜下观察海绵窦区各层膜性结构的移行关系；另取经灌注的成人尸头标本10例(20侧),在手术显微镜下进行解剖,逐层切开蝶鞍区各层膜性结构,观察其走行和分布,并注意观察海绵窦段颈内动脉与海绵窦内侧壁的关系；鞍膈及海绵窦内侧壁厚度测量结果比较时采用oneway ANOVA进行分析,若P<0.05则进行进一步多重比较(SNK法)。当P<0.05时认为差异有统计学意义,所有检验均采用双侧检验。文中统计分析均采用SPSS13.0统计软件处理。四、研究结果1、视神经颅内段为视神经孔至视交叉的部分。左侧颅内段视神经长度为(12.36±1.71)mm,右侧颅内段长度为(12.20±1.86)mm。视交叉由两侧视神经纤维汇聚而成,向后上方与终板、前联合及下丘脑下部相连接。两侧视神经形成夹角为(62.29±12.17)°,范围(49.20～87.20)°。以鸡冠为中线,视交叉中点66.7%(10例)位于中线上,20%(3例)位于偏向蝶鞍左侧,13.3%(2例)位于偏向右侧。从上方看,鞍膈孔完全被视神经覆盖73.4%(11例),未被完全覆盖26.6%(4例)；鞍膈孔与视交叉的相对位置可分为3种类型,偏向左侧26.7%(4例),居于中线上66.7%(10例),偏向右侧6.6%(1例)。逐步切除视神经和视交叉,可见蝶鞍两侧的前、后岩床皱襞、蝶棱、鞍背形成一个四边形的区域。鞍膈附着于前方的鞍结节和后方的鞍背之间,构成垂体窝的顶,中央为鞍膈孔,有垂体柄及垂体上动脉通过。鞍膈前后延续为附着于视交叉沟和鞍背的颅底硬膜结构,向两侧延伸构成海绵窦的顶。海绵窦顶与鞍膈无明确的分界。床突间韧带将海绵窦顶分为两个三角即前内侧的颈动脉三角和后外侧的动眼神经三角。鞍膈纤维呈同心圆状环绕鞍膈孔。鞍膈呈下凹型80%(12例),平坦型13.3%(2例),上凸型6.7%(1例)。鞍膈孔为圆形或者椭圆型,内径变异较大,前后径为(6.59±2.45)mm,(2.20～12.10)mm；左右径为(7.32±2.60)mm,(3.10～13.40)mm。根据鞍膈孔的不同,将鞍膈分为3型：紧密型,孔径<5mm,鞍膈较为紧密围绕垂体柄,占13.3%(2例)；常见型：孔径5-10mm,鞍膈孔扩大较为明显,与垂体柄之间有一定间距,占73.4%(11例)；扩大型：孔径>1Omm,鞍膈孔较大,垂体窝周边仅可见少量的硬膜结构,占13.3%(2例)。将鞍结节至鞍背的距离等分为三个部分,则垂体柄与鞍结节、鞍背的位置关系可分为三种类型：前置型,垂体柄位于前三分之一,靠近鞍结节,占6.7%(1例)；居中型,垂体柄居于中间位置,占40%(6例)；后置型,垂体柄位于后三分之一,鞍背的前方,占53.3%(8例)。2、所有的胎儿颅底标本组织染色均观察到颅底的硬膜在鞍结节和鞍背部位脑膜层和骨膜层分开,脑膜层附于垂体表面,并向下反折包被垂体,双层硬膜在垂体上面形成鞍膈；垂体窝底部位硬膜骨膜层和脑膜层结构再次融合；在有些部位,尤其是脑膜层再次与骨膜层融合的部位,如鞍结节、鞍背和鞍底的部分,两层硬膜可分离从而形成海绵间前窦、海绵间后窦和海绵间下窦。鞍膈从周边即开始发出纤维,膈孔处纤维向下融合于鞍膈周围发出的纤维,共同构成垂体的硬膜囊。垂体囊为连续的硬膜囊袋,其上壁由鞍膈硬膜加强,前壁、后壁和下壁均与骨膜层粘连,外侧壁与海绵窦相邻。垂体被两层膜性结构包裹,内层膜为垂体固有膜,和垂体表面紧贴,并发出纤维束进入腺体中；外层为垂体硬膜囊,两层之间尚有潜在空间。腺垂体向神经垂体过渡中,垂体囊和固有膜逐渐移行接近,在神经垂体表面二者紧贴。海绵窦内的纤维小梁结构将其分为大小不等的许多腔隙,这些小梁结构附着于海绵窦内走行的血管、神经,并贴附于海绵窦顶、内侧壁、外侧壁；海绵窦内侧壁可见由包裹垂体的硬膜囊的外侧壁和附着于其上的纤维层共同构成,其将海绵窦与垂体分隔开来。成人尸头解剖显示鞍区硬膜结构的移行与胎儿颅底标本组织学观察相符合。垂体周围膜性结构厚度测量结果四组之间有统计学差异(F=53.412,P=0.000),显示鞍膈周边的厚度显著大于膈孔边缘及海绵窦内侧壁,差异有统计学意义(P<0.05)；海绵窦内侧壁下1/3厚度显著小于其上1/3,差异有统计学意义(P<0.05)。并且注意到尽管海绵窦内侧壁下1/3处较上1/3处薄弱,但是结构完整,未见有穿孔及缺损。观测的10头20侧标本中,40%(8侧)可见垂体前叶越过颈内动脉内侧缘连线向海绵窦内扩展,其中有15%(3侧)见到颈内动脉向垂体窝内移位,部分垂体前叶覆于其上,另外15%(3侧)显示垂体向一侧偏移,与一侧的海绵窦段颈内动脉接触,腺垂体前叶突出于海绵窦内,而远离一侧颈内动脉,另外在10%(1例,2侧)标本中见到垂体前叶向两边突出于海绵窦内,呈舌样越过颈内动脉海绵窦段。五、结论1、鞍膈孔大部分被视交叉完全被覆盖,少数未被完全覆盖；鞍膈孔大部分位于视交叉的中线上,少部分可向两侧稍偏移；视交叉与鞍膈孔的位置关系可能与垂体腺瘤生长过程中所致的视觉障碍出现的早晚及程度和表现形式有关,即从位于视交叉中线部位膈孔突出的腺瘤多引起双颞侧偏盲,而从视交叉侧方部位膈孔突出的肿瘤常引起左侧或者右侧视野缺损；2、依据鞍膈孔直径的大小可将鞍膈分为,紧密型、常见型和扩大型；鞍膈孔径大小的变异较大,可对垂体腺瘤的生长方式产生影响,鞍膈孔径大的腺瘤向上生长阻力较小,容易向鞍上扩展,而鞍膈孔径小的由于向上方生长受阻,容易进入到海绵窦、甚至筛窦、蝶窦内；3、垂体柄与鞍结节、鞍背的位置关系分为3种类型：前置型、居中型和后置型,其中大部分为居中型和后置型,仅少数为前置型；对此解剖关系的认识可以帮助在垂体腺瘤手术中辨认和保护垂体柄和神经垂体；4、鞍膈是覆盖于蝶鞍上面的硬膜结构,由脑膜层在垂体上部处返折形成的双层结构；海绵窦内侧壁由两层膜性结构组成,即外侧部的垂体硬膜囊和附着于其上的纤维层；海绵窦内侧壁为完整的膜性结构,无局部缺损；5、垂体前叶正常情况下可以与海绵窦段颈内动脉直接接触,部分甚至可突入海绵窦段颈内动脉上方。在此种解剖关系下,垂体腺瘤在生长过程中可以较为容易的跨过海绵窦段颈内动脉,并进而突入到海绵窦腔,但与海绵窦内结构仍然相隔固有膜、海绵窦内侧壁等膜性结构,并不一定是因为肿瘤侵袭性生长所致；6、侵袭性垂体腺瘤的诊断和治疗策略的制定,应该结合内分泌学、病理学、影像检查、术中所见等的结果综合考量,并要注意到个体鞍区解剖特点对垂体腺瘤生长方式可能产生的影响。