近年来心脑血管疾病发病率呈上升趋势,其中脑卒中因其发病率不断增加、病死率高、后遗症严重,而受到公众关注。为了提高脑卒中患者生活质量,预防重度残疾或二次卒中,本研究针对南充市脑卒中患者出院后的管理现状,提出科学合理的对策建议,探索系统化的管理模式,并进一步为制定慢性病管理制度提供参考。本次共抽取四川省南充市26家卫生机构为样本,其中包括9所二级甲等及以上综合医院、17家社区(乡镇)卫生院,通过对相关人员访谈和调查,对南充市脑卒中患者出院后的管理现状有了多方面的了解。本次共进行综合医院医护人员访谈30次,社区工作人员访谈30次,患者家属访谈30次,向患者发放问卷300份,获得问卷280份,剔除无效问卷后,有效回收267份,有效回收率为89%。调查结果主要分为两部分,一是各相关部门访谈情况,二是对脑卒中患者的问卷调查结果。调查结果显示,南充市脑卒中患者出院后管理状况不佳,其影响因素有:医院管理服务没有延伸、信息交流缺乏;社区职能发挥不足、管理工作形式化;家庭支持机制缺失、管理能力不足;患者病程重、康复训练知识掌握程度低、有抑郁心理等。基于调查结果,本文提出建立脑卒中患者出院后“3+1”管理模式,模式结合医院、社区、家庭和患者的实际情况,分别从四个方面提出对策:第一,构建医院延续管理体系;第二,完善社区基层治理机制;第三,强化家庭制度保障;第四,创新患者自我管理方式。该模式可较好的弥补当前脑卒中管理的不足,并对提高脑卒中患者生活质量、减轻家庭和社会负担具有重要意义。