2010年KDIGO/ADQI发表专家共识,明确地将心肾综合征定义为：心脏和肾脏其中一个器官的急性或慢性功能障碍可能导致另一器官的急性或慢性功能损害的临床综合征。心肾综合征共分为5个亚型：Ⅰ型CRS(急性心肾综合征)：心功能急进性恶化导致的急性肾脏损伤(AKI)。Ⅱ型CRS(慢性心肾综合征)：慢性心功能不全导致慢性肾脏病进行性恶化。Ⅲ型CRS(急性肾心综合征)：原发性肾脏功能急剧恶化导致的急性心功能不全。Ⅳ型CRS(慢性肾心综合征)：慢性原发性肾脏疾病导致心功能下降；V型CRS(继发性心肾综合征)：急性或慢性全身性疾病所致的心肾功能同时减退。随着人口老龄化及高血压、糖尿病等原发病的治疗进展,生存时间延长,心肾综合征的发病率有增高的趋势,已成为当今世界一个必须高度重视的卫生问题。现代医学在心肾综合征的发病机制方面做了比较深入的研究,治疗方面提出了综合治疗方案及不同亚型的个体化治疗方案。由于心肾综合征患者原发病各不相同,心肾功能衰竭严重程度不同,心肾综合征分型不同,因此制定个体化综合治疗方案是心肾综合征治疗的研究方向。心肾综合征病情严重,治疗困难,预后恶劣,现代医学意识到整体治疗的重要性,但是除了利尿和肾脏替代外手段有限。由于心肾综合征病因病机的多样性和复杂性,目前中医对于该病的研究尚处于起步阶段,在心肾综合征的关键证候研究方面仍存在局限性,处于理论假设阶段,多以心肾不交理论分析心肾综合征的中医病机,缺乏大样本的临床证据支持。从回顾性文献来看,心肾综合征缺乏临床统一的诊断标准,缺乏大样本,不同亚型,不同肾功能及心功能分期,不同年龄段,不同原发病,并发症及预后的亚分层调查,导致研究结果存在局限性。要想使辨证客观化,必须对其“证”进行大量病例的临床调查,并对证候进行量化研究。所以本课题通过对心肾综合征中医证候的规范化研究,为建立具有中医特色和优势的中医治疗方案提供客观依据,以期提高心肾综合征证候规范化研究的科学性、先进性与实用性。为开展心肾综合征中医证候的规范化研究,建立一种比较完善的中医辨证体系奠定基础。1目的通过分析探讨心肾综合征中医证候分布与演变特点,使我们对心肾综合征不同亚型的中医证候规律有进一步的认识。将中医理论与现代临床相结合,为心肾综合征中医治疗提供理论基础,为建立具有中医特色和优势的中医治疗方案提供客观依据。鉴于目前国内外尚无心肾综合征不同亚型的中医辨证及治疗的研究,因此本课题将填补中医在心肾综合征证候研究方面的空白。2方法(本研究采取临床流行病学调查方法)2.1病例选择：2013年1月至2014年6月广安门医院收治的心肾综合征患者133例。2.2病例纳入标准：(1)年龄>18岁。(2)符合CKD或AKI诊断标准。(3)符合心力衰竭诊断标准,NYHA心功能分级2-4级,与肾衰竭相关。2.2.1慢性肾衰竭诊断标准参照2012年改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)指南2.2.2急性肾损伤诊断标准参照2012年改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)指南2.2.3 AKI分期采用急性肾损伤专家共识小组提出的AKI的分期诊断标准2.2.4 AHF和CHF的诊断标准参考2012年欧洲心脏病学会心衰联合会ESC《急慢性心力衰竭诊断治疗指南》2.2.5心功能分级采用纽约心脏病协会NYHA心功能分级标准2.2.6心肾综合征诊断标准参照2010年第十一届急性透析质量倡议共识(Eleventh Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI))2.3病例排除标准： (1)年龄<18岁患者。(2)恶性心律失常,恶性肿瘤的终末期患者。(3)严重肝脏疾病或血液系统疾病患者。3统计方法采用SPSS16.0统计软件包建立数据库,应用频数分析,Spearman秩相关分析,曼—惠特尼U检验,Logistic回归分析,进行统计处理,中医证侯采用描述性分析,证候指标计数资料采用频数(构成比)进行统计描述,计量资料采用等级相关分析法进行统计描述,分析心肾综合征的中医证候规律。4研究结果—般资料：按诊断标准、纳入标准及排除标准,纳入符合条件患者共计133例,其中男性66例(49.6%),女性67例(50.4%)；年龄最小27岁,最大84岁,平均年龄57.12岁,其中年龄≤40岁3例(2.2%),41-60岁46例(34.6%),≥65岁84例(63.2%)；原发病情况：肾脏病以肾小球肾炎的发病率较高(39.85%),肾小管间质病引起心肾综合征的发病率偏低(1.50%)。心脏病以冠心病的发病率较高,共115例,占86.47%,风心病,肺心病,高心病等18例,占13.53%。4.1心肾综合征正虚证及标实证的分布特点4.1.1心肾综合征正虚证的分布特点气虚证是心肾综合征正虚证的主要证型。4.1.2心肾综合征标实证分布特点瘀血证是心肾综合征标实证的主要证型。4.1.3心肾综合征正虚证与标实证的关系阳虚证合并湿热证(x2=6.141,p=0.013),水气证(x2=8.204,p=0.004)有统计学意义,阳虚证患者中无湿热证出现,水气证在阳虚证患者中出现率最高。阴虚证合并湿浊证(x2=5.048,p=0.025),湿热证(x2=4.546,p=0.033)有统计学意义,阴虚证患者中无湿浊证出现,湿热证在阴虚证患者中出现率最高。阴阳两虚证合并水气证(x2=3.948,p=0.047)有统计学意义,阴阳两虚证患者全部出现水气证。4.2心肾综合征不同亚型的证候分布规律经秩检验,曼—惠特尼U检验结果,心肾综合征不同亚型的证候分布中气虚证(P=0.043<0.05),血瘀证(P=0.038<0.05),湿浊证(P=0.040<0.05)有统计学意义。4.2.1 Ⅰ型心肾综合征本虚证中气阴两虚证发生率较高,占33.33%,标实证中痰饮证发生率最高,占66.67%。湿热证发生率最低,占16.67%。阴虚证合并湿热证(Z值=-3.317,p值=0.001),痰饮证(Z值=-2.098,p值=0.036)有统计学意义4.2.2 Ⅱ型心肾综合征本虚证中气阴两虚证发生率较高,占50%,标实证中血瘀证发生率较高,占80%。4.2.3 Ⅲ型心肾综合征本虚证中气虚证发生率较高,占65.22%,标实证中水气证,湿热证发生率较高,分别占52.17%,47.83%4.2.4 Ⅳ型心肾综合征本虚证中气虚证发生率较高,占57.95%,标实证中血瘀证发生率较高,占77.27%.其中气虚证(Z值=-2.516,p值=0.012),阳虚证(Z值=-3.456,p值=0.001),阴阳两虚证(Z值=2.565,p值=0.010)合并水气证有统计学意义。4.2.5 Ⅴ型心肾综合证本虚证中气虚证发生率较高,占66.67%,标实证中湿浊证,血瘀证的发生率较高,分别占66.67%Ⅰ型,Ⅱ型心肾综合征本虚证中气阴两虚证的发生率较高,Ⅲ型,Ⅳ型,Ⅴ型心肾综合征本虚证中气虚证的发生率较高。Ⅰ型心肾综合征标实证中湿浊证的发生率较高,Ⅱ型,Ⅳ型,V型心肾综合征标实证中瘀血证的发生率较高,Ⅲ型心肾综合征标实证中水气证的发生率较高。Ⅰ型心肾综合征阴虚证多可并湿热证,痰饮证。Ⅳ型心肾综合征气虚证,阳虚证,阴阳两虚证多合并水气证。4.3心肾综合征肾功能分期及心功能分级与中医正虚证及标实证分布的相关性。4.3.1肾功能分期与正虚标实证的关系：CKD各期正虚证均以气虚证为主,标实证CKD2期以痰饮证为主,CKD3-5期均以血瘀证为主。经秩检验,曼—惠特尼U检验结果,湿浊证(P=0.010)与肾功能分期显著相关,随肾功能进展,湿浊证发生率增加。4.3.2心功能分级与正虚标实证的关系：心功能各级正虚证均以气虚证为主,标实证均以血瘀证为主。气虚证(P=0.017)、阴阳两虚证(P=0.007),痰饮证(P=0.001)与心功能分级显著相关,随心功能进展,气虚证,阴阳两虚证,痰饮证发生率增加。4.4原发病因与心肾综合征正虚证及标实证关系的研究4.4.1原发病一般情况统计原发肾脏疾病情况：慢性肾小球肾炎占原发病之首,共53例(39.85%),肾小管间质疾病2例(1.50%),糖尿病肾病41例(30.83%),肾血管疾病14例(10.53%),多囊肾6例(4.51%),其他(如过敏性紫癜、狼疮性肾炎等31例(23.31%)。原发心脏疾病情况：以冠心病为主,共125例,占93.98%,肺心病,高血压心脏病,先天性心脏病各2例,各占1.5%,风心病,扩张性心脏病各1例,各占0.75%。各原发病之间中医证候无统计学差异。4.4.2原发病与心肾综合征正虚证的关系慢性肾小球肾炎,肾血管疾病,糖尿病肾脏病,多囊肾等肾脏病本虚证以气虚证为多见,各原发病之间正虚证分布无显著性统计学差异。冠心病,风心病,肺心病,高血压心脏病等原发性心脏病本虚证以气虚证为多见,各原发病之间正虚证分布无显著性统计学差异。4.4.3原发病与心肾综合征标实证的关系慢性肾小球肾炎,标实证以血瘀证最多见,共37例(69.81%),其次为湿浊证23例(43.40%)。14例肾血管疾病中,标实证以血瘀证为多见,占12例(92.31%),其次为湿浊证8例(61.54%)。41例糖尿病肾病患者中,标实证中以血瘀证为多见,占27例(65.85%),其次为痰饮证21例(51.22%)。6例多囊肾患者中,标实证以血瘀证为多见,占5例(83.33%),其次为痰饮证,占4例(66.67%)。各原发病之间标实证分布无显著性统计学差异。冠心病,风心病,肺心病,高血压心脏病等原发性心脏病标实证以血瘀证为多见,各原发病之间正虚证分布无显著性统计学差异。4.5心肾综合征常见症状分布情况本研究133例心肾综合征患者中,最常见的十个症状依次为：胸闷,气短懒言,倦怠乏力,面色少华,腰膝酸软,水肿,食少纳呆,心悸,少尿,口干口苦。4.6心肾综合征证候与年龄,性别的关系本研究表明,性别的差异在证候的分布中无统计学意义(P>0.05)。年龄与阴虚证(p值=0.013<0.05)显著相关,随年龄增长阴虚证的发生率升高。4.7心肾综合征证候与实验室指标的相关性分析证候与实验室指标的相关性分析表明,实验室指标与气虚证,阳虚证,阴虚证,阴阳两虚证的相关性无统计学意义。气阴两虚证与升主动脉内径(P=0.041<0.05),左室后壁厚度(p=0.013<0.05)呈正相关,随升主动脉内径,左室厚度增宽,气阴两虚证加重。湿浊证(P=0.022<0.05),湿热证(P=0.043<0.05)与eGFR值呈负相关,随eGFR值减少,湿浊证,湿热证加重。湿浊证(P=0.047<0.05),湿热证(P=0.017<0.05)与Scr呈正相关,湿浊证(P=0.042<0.05),湿热证(P=0.048<0.05)与BUN呈正相关,随Scr, BUN水平升高,湿浊证,湿热证加重。痰饮证与SAPSII积分(P=0.002<0.05)呈正相关,随SAPSII积分升高,痰饮证加重。水气证与24小时尿蛋白定量(P=0.003<0.05)呈正相关,随24小时尿蛋白定量增加,水气证加重。血瘀证Bun (P=0.020<0.05)呈正相关,随BUN水平升高,血瘀证加重。5结论8.1心肾综合征为本虚标实之证,气虚证是心肾综合征正虚证的主要证,血瘀证是心肾综合征标实证的主要证型。阳虚证,阴阳两虚证多合并水气证,阴虚证多合并湿热证,8.2 Ⅰ型,Ⅱ型心肾综合征本虚证中气阴两虚证的发生率较高,Ⅲ型,Ⅳ型,Ⅴ型CRS本虚证中气虚证的发生率较高。Ⅰ型CRS标实证中痰饮证的发生率较高,Ⅱ型,Ⅳ型,Ⅴ型CRS标实证中血瘀证的发生率较高,Ⅲ型CRS标实证中水气证的发生率较高。Ⅰ型心肾综合征阴虚证多可并湿热证,痰饮证。Ⅳ型心肾综合征气虚证,阳虚证,阴阳两虚证多合并水气证。8.3随肾功能进展,湿浊证发生率增加。随心功能进展,气虚证,阴阳两虚证,痰饮证发生率增加。8.4随升主动脉内径,左室后壁厚度增宽,气阴两虚证加重。随eGFR值减少,SCr, BUN水平升高,湿浊证,湿热证加重。随24小时尿蛋白定量增加,水气证加重。随SAPSII积分升高,痰饮证加重。综上所述,根据心肾综合征的辩证,在治疗中应体现“心肾同治”的中医理论思想,治疗方案可选择益气,养阴,活血,利水,利湿,化痰为法。结合实验室检查,肾功能不全的患者侧重益气清热利湿,活血利水,表现为肾病综合征,大量蛋白尿的患者应加强利水法的应用。心功能不全的患者侧重益气养阴,活血利湿。对于病情危重的患者要注重化痰法的应用。通过方剂配伍组合,采用多靶点,多环节的整体治疗方案,必将提高心肾综合征的治疗效果。