背景与目的目前,失眠症的治疗主要包括镇静催眠药和认知行为治疗(CBT)。镇静催眠药可迅速缓解失眠症状、起效快、短期应用疗效佳等优势,但是长期应用存在认知功能损害、药物依赖、停药反跳等不良影响。大量研究显示,CBT短期治疗(4-8周)疗效不亚于镇静催眠药,长期治疗无认知损害、药物依赖等不良反应且疗效更为持久,CBT为当前失眠症治疗的首选疗法。CBT主要包括刺激控制疗法、睡眠限制疗法、睡眠卫生教育、认知治疗和放松疗法等。然而,在临床工作中,传统面对面CBT的实施并不广泛,并非由于其疗效问题,而是受到治疗周期长、花费高、治疗师缺乏以及地域等因素的限制,使治疗不能完整、有效的实施。随着网络技术的迅猛发展,网络化认知行为治疗(ICBT)利用网络技术实现了CBT结构化灵活实施,突破了传统实施过程中时间及空间的限制,并且解决了患者多、治疗师少这一矛盾,并逐渐发展成为失眠症治疗的重要手段。但是ICBT疗效如何,目前研究结果不一;且其与传统面对面CBT及药物疗效的差异如何尚不清楚。本研究拟对失眠症的ICBT疗效进行系统评价与Meta分析,为ICBT治疗失眠症提供循证医学依据;同时通过对比ICBT与传统面对面CBT、唑吡坦对失眠症患者的睡眠参数、焦虑、抑郁的改善情况,了解ICBT对失眠症的治疗效果,为ICBT治疗失眠症在临床上的应用提供一定依据。材料和方法Meta分析:系统检索Pub Med,Cochrane Library,EMBASE及Psyc INFO数据库,检索时间限制为建库至2015年7月。根据文献纳入和排除标准筛选,选取符合标准的文献进行系统评价及Meta分析。提取指标包括:(1)纳入研究的基本情况:第一作者、发表时间、纳入研究的样本量及其女性所占比例、年龄的均数及标准差、焦虑抑郁评估量表、失眠症所采用的诊断标准、国家;(2)干预后干预组及对照组失访例数;(3)干预组干预措施(包括睡眠限制、刺激控制、放松治疗、睡眠健康教育、认知治疗等)及时间、对照组干预措施及时间、随访时间;(4)入睡潜伏期(sol)、总睡眠时间(tst)、睡眠效率(se)、入睡后觉醒时间(waso)、入睡后觉醒次数(noa)、在床时间(tib)、失眠严重程度指数(isi)、焦虑评分、抑郁评分。文献的筛选及资料提取均由2名独立的研究员独立进行,如遇分歧,与第三方讨论解决。meta分析采用revman5.2及stata13.0软件进行。随机对照临床试验:于2015年6月至2015年8月在大坪医院神经内科及睡眠心理科门诊就诊,符合《精神障碍诊断和统计手册第5版》(dsm-5)诊断标准的失眠症患者85例,随机分为icbt组(n=30例)、cbt组(n=28例)、唑吡坦组(n=27例),记录患者一般情况(包括姓名、年龄、性别、婚姻状况、文化程度、职业、药物成瘾史、镇静催眠药使用情况、既往其他疾病史等)。患者记录睡眠日记(包括tst、sol、se、waso、noa及tib等)8周。采用汉密顿抑郁量表(hamd)、汉密顿焦虑量表(hama)于干预前、干预第4周末、干预结束时测定抑郁焦虑水平。统计分析采用spss18.0软件进行。结果meta分析结果显示:共检索1147篇文献,最终纳入13篇文献(14个研究),14个研究均报道了sol、tst、se相关数据,10个研究报道了waso相关数据,8个研究报道了isi、抑郁量表分值,6个研究报道了焦虑量表分值,4个研究报道了tib相关数据。失眠症的icbt对tst、sol、se、waso、noa、tib及isi的改善效应值分别为21.86、18.29、9.27%、21.26、0.51、14.83、6.02。对抑郁、焦虑的改善效应值为0.40、0.34.随机对照临床试验结果显示:与治疗前相比,治疗第4周、治疗结束时三组tst、sol、se、waso、noa及tib明显改善,焦虑及抑郁水平明显降低且差异具有统计学意义(p<0.05)。治疗第4周,icbt组tst、se、waso高于唑吡坦治疗组,icbt组se低于cbt组,icbt组waso高于cbt组,上述差异有统计学意义(p<0.05)。治疗结束时,icbt组、cbt组的抑郁及焦虑水平均低于唑吡坦治疗组,差异有统计学意义(p<0.05);而icbt组与cbt组比较,除抑郁水平外,tst、sol、se、waso、noa、tib及焦虑在两组间差异均无统计学意义(p>0.05)。结论系统评价及meta分析结果表明,失眠症icbt不仅对tst、sol、se、waso、NOA、TIB均有良好改善作用,而且对失眠症伴随的焦虑、抑郁有较好疗效。随机对照临床试验结果表明,ICBT对失眠症的改善速度较药物治疗慢,但是治疗结束时,其疗效优于药物治疗且与传统的面对面CBT效果差异不大。