研究背景:宫内节育器(Intrauterinedevice,IUD)是一种长效、高效、可逆的避孕方法。是中国妇女最常用的避孕措施,在2.30亿采用各种避孕措施的已婚育龄妇女中,约有53.6%的妇女使用IUD。目前最常用的IUD是含铜宫内节育器(Copper-bearing intrauterine Device,Copper IUD),故本文中 IUD 均指含铜 IUD。放置 IUD 后可能出现带器妊娠、异位、异常阴道流血、脱落等不良反应。带器妊娠(带器妊娠)包括宫内妊娠和宫外孕,本文中带器妊娠均指(宫内妊娠)发生率约为每1000个妇女年1个。虽然带器妊娠的发生概率低,但是我国使用IUD基数庞大,带器妊娠的绝对数不少,带器妊娠的胚胎去留问题常常困扰妇女及临床医师。既往研究发现带器妊娠妇女蜕膜及绒毛组织中铜离子浓度增高,但增高的铜离子产生的细胞、生殖遗传毒性作用,及其对母婴健康的影响尚不清楚。IUD异位是带器妊娠的三大危险因素之一,其他两个危险因素包括年龄轻和既往IUD自然脱落史。此外,异位的IUD有导致妇女子宫穿孔、肠梗阻、盆腔包块、甚至死亡等严重并发症可能,影响女性生殖健康。临床上,IUD异位妇女50%以上无临床症状,故在IUD放置后的随访中,提供一种准确、简便、安全的辅助检查方法,能及时发现IUD异位,并且能为手术方式选择提供有效参,对于保障妇女生殖健康有重要意义。本研究关注带器妊娠对母婴健康影响以及IUD异位等相关问题。众所周知,胚胎的发育是一个复杂的过程,受到遗传、营养、环境、胎盘和母体等多种因素的影响,某些基因、细胞因子等的表达水平可以反映胚胎生长发育潜能,与自然流产、早产、胎儿宫内生长受限等有关。人类白细胞抗原-G基因(Human leukocyte antigen G,HLA-G)在滋养细胞的表达,贯穿妊娠全过程。HLA-G的多态性与血管的重铸过程、胚胎的早期发育、体外授精妊娠结局及正常妊娠维持相关。目前多数研究认为,HLA-G在滋养细胞、胎盘等部位的低水平表达与多种妊娠相关疾病及妊娠期并发症(如流产、早产、子痫前期、胎膜早破)的发生发展密切相关。胰岛素样生长因子Ⅱ(insulin-like growth factors Ⅱ,IGF-Ⅱ)被称为出生前的主要生长因子,通过自分泌、旁分泌、内分泌方式参与早期妊娠多个环节的调节,是早期胚胎发育的重要调节因子之一,是反映胎盘生长发育的重要因子。研究认为,IGF-Ⅱ表达水平下降与胎儿宫内生长受限、子痫前期、胚胎发育异常、胚胎停育等有关。那么,含铜IUD中的Cu2+是否影响HLA-G和IGF-Ⅱ在蜕膜及绒毛组织的表达水平,是值得关注的问题。既往研究认为,带器妊娠增加孕妇感染、流产、早产和绒毛膜羊膜炎等情况的发生概率。临床上,带器妊娠要求继续妊娠的孕妇中绝大部分在妊娠早、中期取出IUD,少部分带器妊娠直至分娩时取出。带器妊娠至妊娠晚期对母婴健康的影响仍不明确,有待临床病例的积累。IUD异位是带器妊娠的三大危险因素之一。且异位的IUD有导致子宫穿孔、肠梗阻、盆腔包块、甚至死亡等严重并发症的可能,世界卫生组织建议一旦IUD异位应立即取出。临床上50%以上的IUD异位无任何临床症状,且不能通过尾丝长度排除IUD异位。目前临床上确定IUD位置的常用辅助检查方法有二维超声、三维超声和电子计算机X线断层扫描技术(computertomography,CT)等。然而,哪种辅助检查方法更准确、安全、简便和经济有待进一步研究明确。针对IUD使用中的带器妊娠和IUD异位这两个问题,我们采用实验室研究及临床数据分析,从如下三个方面进行研究:1、观察带器妊娠妇女蜕膜及绒毛组织中胚胎发育重要因子HLA-G及IGF-ⅡmRNA及蛋白表达水平变化,探讨含铜IUD中的Cu2+对胚胎发育分子水平的可能影响;2、分析妊娠晚期带器妊娠对孕产妇及新生儿结局的影响,为带器妊娠胚胎去留问题提供理论依据;3、比较超声及CT在IUD异位中的诊断价值。为临床提供一种准确、简便、安全,并能为手术方式的选择提供有效参考的IUD定位方法,保障使用IUD妇女的生殖健康。第一部分含铜宫内节育器带器妊娠对蜕膜及绒毛组织中HLA-G和IGF-Ⅱ表达水平的影响目的:研究放置含铜IUD后带器妊娠对蜕膜及绒毛组织中胚胎发育重要因子HLA-G和IGF-Ⅱ表达水平的影响。方法:通过收集放置含铜IUD带器妊娠及正常妊娠早孕期要求人工流产妇女的蜕膜及绒毛组织共54例(带器妊娠组27例,正常妊娠组27例)。采用HE染色比较蜕膜及绒毛组织镜下形态学的差异,采用western blot和RT-PCR方法检测蜕膜及绒毛组织中HLA-G及IGF-Ⅱ蛋白和mRNA的表达水平。结果:1.带器妊娠组和正常妊娠组的绒毛及蜕膜组织HE染色镜下形态学表现均无明显差异(P>0.05)。2.带器妊娠组蜕膜表达HLA-G蛋白水平(0.972±1.078)明显低于正常妊娠组(2.34±1.93),差异具有统计学意义(P<0.05)。带器妊娠组绒毛组织表达HLA-G蛋白水平(2.068±1.571)较正常妊娠组(1.659±1.318)差异无统计学意义(P>0.05)。带器妊娠组蜕膜组织表达IGF-Ⅱ蛋白水平(0.854±0.733)与正常妊娠组(0.616±0.34)比较,差异无统计学意义(P>0.05)。带器妊娠组绒毛组织表达IGF-Ⅱ蛋白水平(1.215±1.18)较正常妊娠组(0.868±0.796)差异无统计学意义(P>0.05)。3.带器妊娠组绒毛HLA-GmRNA表达水平(-7.524±3.34)低于正常妊娠组(-5.788±2.106),差异具有统计学意义(P<0.05)。带器妊娠组蜕膜HLA-GmRNA表达水平(-6.61±2.525)较正常妊娠组(-7.73±2.005)无明显差异(P>0.05)。带器妊娠组绒毛IGF-ⅡmRNA表达水平(-6.1±1.282)较正常妊娠组(-5.824±3.017)无明显差异(P>0.05)。带器妊娠组蜕膜IGF-ⅡmRNA表达水平(-3.247±1.794)较正常妊娠组(-3.137±2.17)无明显差异(P>0.05)。结论:1.带器妊娠组和正常妊娠组的绒毛及蜕膜组织HE染色镜下形态学表现无明显差异。2.带器妊娠可能通过调节HLA-G翻译过程降低蜕膜HLA-G蛋白表达水平。3.带器妊娠对胚胎生长发育的影响可能与蜕膜及绒毛组织中IGF-Ⅱ的表达水平无明显相关性。第二部分 含铜宫内节育器带器妊娠对孕产妇并发症及新生儿影响的研究目的:探讨放置含铜IUD后带器妊娠对母体妊娠期、分娩期及产褥期并发症的发生率及新生儿异常的影响。方法:放置含铜IUD带器妊娠并且孕周≥28周孕妇作为带器妊娠组。收集同期入院的孕周≥28周正常妊娠孕妇作为正常妊娠组。共收集妊娠≥28周孕妇152例(带器妊娠组76例,正常妊娠76例)。比较两组孕妇妊娠高血压疾病、妊娠期糖尿病、胎膜早破、胎盘早剥、产褥感染等的发生情况。同时记录出生时IUD的位置、新生儿出生体重、新生儿窒息情况和新生儿畸形等情况。结果:1.正常妊娠组孕妇平均年龄(31.84±5.63岁)与带器妊娠组(32.78±5.73)岁比较,差异无统计学意义(P>0.05)。正常妊娠组平均分娩孕周38(13)周与带器妊娠组的38(12)周比较,差异无统计学意义(P>0.05)。宫内节育器平均放置时间6(19)年。2.带器妊娠组妊娠期糖尿病的发生率为7.89%,妊娠高血压疾病的发生率为7.89%。正常妊娠组的发生率分别为9.21%、9.21%。两组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。3.带器妊娠组发生PROM的概率为38.16%高于正常妊娠组的17.11%,差异具有统计学意义(P<0.05)。带器妊娠组中PPROM的发生率为25%,PPROM占PROM 65.52%,PPROM 占早产 79.17%(19/24)。正常妊娠组中 PPROM 的发生率为7.89%,PPROM占早产33.33%(6/18)。PPROM两组间比较差异具有统计学意义(P<0.05)。带器妊娠组PROM和PPROM的发生与IUD位置及IUD使用时间均无相关性。4.正常妊娠组新生儿出生体重(3098.95±701.40g)与带器妊娠组(2883.45±808.86g)比较差异无统计学意义(P>0.05)。带器妊娠组新生儿窒息、宫内感染、低出生体重、畸形等的发生概率较正常妊娠组无明显差异,P>0.05。结论:1.带器妊娠至孕晚期未增加妊娠期糖尿病、妊娠高血压疾病等并发症发生概率。2.带器妊娠发生PROM和PPROM概率明显增加。3.带器妊娠无明显增加孕晚期新生儿窒息、宫内感染、低出生体重、畸形等的发生概率。第三部分 超声及X线断层扫描技术在含铜宫内节育器异位中的诊断价值目的:通过探讨超声及CT在含铜IUD异位中的诊断价值。寻找一种准确、简便、安全、并能为手术方式选择提供有效参考的IUD定位检查方法。方法:收集2009年6月至2011年9月期间因超声检查或取器失败怀疑含铜IUD异位住院的病例。比较经宫腔镜、腹腔镜或开腹手术证实含铜IUD异位患者的CT及超声的检查结果,明确超声及CT在含铜IUD异位中的诊断价值。研究结果采用配对卡方检验,P<0.05认为有统计学意义。结果:1.三维超声和二维超声对IUD异位的诊断灵敏度分别为82.6%和64.8%。三维超声对IUD异位的诊断优于二维超声检查,差别有统计意义(P<0.05)。2.三维超声和CT诊断IUD部分异位的灵敏度分别为82.91%和83.76%,IUD完全异位的灵敏度分别为85.71%和100%,IUD宫外异位的灵敏度分别66.67%和100%。CT和三维超声对IUD部分异位、完全异位和宫外异位诊断的正确率差别均无统计意义,P均>0.05。结论:1.三维超声对IUD异位的诊断准确率明显高于二维超声。2.三维超声与CT在IUD异位中的诊断价值无明显差异。