研究目的与内容:根据人体血糖水平和代谢功能状态,糖代谢功能可分为糖尿病(DM)期、糖尿病早期(PreDM)和正常血糖期。周围神经病(PN)是DM最常见的三大并发症之一,严重影响患者生活质量,增加家庭及社会经济负担,早期发现糖尿病患者周围神经损害以有助于早期治疗就显得尤为重要,目前有学者发现有10%的患者在诊断DM时就发现周围神经损害,那么在PreDM患者是否存在周围神经损害日益引起关注。PreDM是指血糖高于正常值低于糖尿病阈值的中间状态,包括空腹血糖受损(IFG)和糖耐量异常(IGT),每年有5-10%的Pre-DM患者可能发展为DM,在我国2010年糖尿病前期人群为1.482亿。因此在Pre-DM患者是否存在周围神经损害日益受到关注。有研究表明在IGT患者存在周围神经损害,其神经病变比真正的糖尿病神经病变程度较轻,目前对周围神经病变的研究主要针对IGT患者,且评价方法多为临床神经评分。神经电生理方法作为诊断PN的金标准,本研究联合应用临床神经评分及神经电生理方法对不同血糖状态(Pre-DM、DM)患者周围神经进行评测,应用神经传导检测(NCS)、运动单位数目估计技术(MUNE)评价周围神经大纤维功能,应用皮肤交感反应(SSR)、接触性热痛诱发电位(CHEP)评价周围神经小纤维功能,应用运动传导检测(MCS)、MUNE反映运动纤维功能,感觉传导检测(SCS)、CHEP、SSR反映感觉纤维功能,以探讨糖尿病及糖尿病前期患者周围神经病的患病率及周围神经运动感觉纤维、大小纤维损害特点,并对可能的危险因素进行了评估,从而为糖尿病前期及糖尿病患者周围神经病的早期发现和早期防治提供理论依据。研究方法:(1)研究对象:我们入组了480例受试者,按照2006年世界卫生组织制定的糖尿病诊断标准和糖代谢状态分类标准,并依据糖尿病周围神经病症状纳入不同组,分别为:DM组240例,其中DM无症状组120例、DM有症状组120例;Pre-DM组120例、正常对照组120例。将Pre-DM组进一步分为IFG组37例,IGT组83例。各组受试者按性别、年龄相匹配。(2)记录所有受试者的空腹血糖和OGTT结果,检测记录糖尿病患者的病程、血压、血脂(甘油三酯、胆固醇、LDL-C、HDL-C)、BMI。(3)由同一名神经内科医师应用密歇根神经病变筛查表(MNSI)、多伦多临床评分系统(TCSS)对所有受试者进行评价。(4)针对大纤维,应用正中神经、尺神经、胫后神经、腓总神经、腓肠神经NCS及小鱼际肌、趾短展肌MUNE技术进行检测;针对小纤维应用四肢SSR及小腿、手背CHEP进行检测,MCS、MUNE反映运动纤维功能,SCS、CHEP、SSR反映感觉纤维功能。研究结果:(1)与对照组相比,Pre-DM组MNSI评分、TCSS评分增加,差异有统计学意义(P<0.05);与Pre-DM和对照组相比,DM组MNSI评分、TCSS评分进一步增加,有统计学差异(P<0.05)。DM组、Pre-DM组及对照组MNSI评分(MNSI>2分)异常率分别为33.3%、18.3%、6.7%;TCSS评分异常率(TCSS≥6分)为40.0%、25.0%、10.0%;NCS异常率分别为48.3%、22.5%、0%;SSR异常率为75.0%、39.2%、20.0%。(2)Pre-DM组患者踝反射减弱或消失的发生率为33.3%(40/120),临床症状(疼痛、麻木、烧灼感)的发生率为16.7%(20/120),大脚趾振动觉减弱或缺失的发生率为20.8%(25/120),单丝压力觉减弱或缺失的发生率为19.2%(23/120)。DM组患者踝反射减弱或消失的发生率为66.7%(180/240),临床症状(疼痛、麻木、烧灼感)的发生率为33.3%(80/240),大脚趾振动觉减弱或缺失的发生率为41.2%(100/240),单丝压力觉减弱或缺失的发生率为39.6%(95/240)。DM组与Pre-DM相比,各项临床症状出现率增加,差异有统计学意义(P<0.05)(3)以NCS为金标准,MNSI评分在Pre-DM患者的灵敏度为75%,特异度为97%;在DM患者灵敏度为52%,特异度为84%。TCSS评分在Pre-DM患者灵敏度为89%,特异度为95%;在DM患者灵敏度为69%,特异度为87%。(4)根据NCS是否异常将PreDM组和DM组分NCS正常组和NCS异常组,分析年龄、性别、BMI、腰围、血压、血糖、血脂、病程等相关因素,发现在PreDM组NCS异常组与正常组相比,年龄、餐后2h血糖增加,而在DM组,只有病程延长。(5)与对照组相比,Pre-DM组下肢所检测神经(胫后、腓总)感觉神经动作电位SNAP波幅下降,差异有统计学意义(P<0.05),运动传导各项指标及MUNE无统计学差异(P>0.05);与对照组和Pre-DM组相比,DM组上下肢所检测神经(正中、尺、胫后、腓肠)感觉神经动作电位SNAP波幅下降,下肢检测神经(胫后、腓总)CMAP波幅减低,小指展肌趾短展肌MUNE数目减少,差异有统计学意义(P<0.05)。(6)根据运动传导结果将DM患者分为运动传导正常组(MCS-N)186例和运动传导异常组(MCS-A)54例,研究发现:与对照组相比,MCS-N组小指展肌、趾短展肌MUNE数目减少,有统计学差异(P<0.05);与对照组和MCS-N组相比,MCS-A组小指展肌、趾短展肌MUNE数目进一步减少,差异有统计学意义(P<0.05)。(7)与对照组相比,Pre-DM组上下肢SSR波幅减低;手背、小腿刺激CHEP波幅减低,有统计学差异(P<0.05);与对照组和Pre-DM组相比,DM组下肢SSR潜伏期延长、上下肢SSR波幅进一步减低;手背、小腿刺激CHEP波幅更加减低,差异有统计学意义(P<0.05)。(8)根据电生理检测结果将神经损害分级:一级:NCS、SSR均正常;二级:NCS正常、SSR异常;三级:NCS异常、SSR正常/异常。糖尿病前期及糖尿病组患者,随着神经损害级别的增加,MNSI、TCSS评分均增加。(9)将DM组分为DM有症状组和DM-无症状组,研究发现与对照组相比,DM无症状组正中神经、尺神经、胫后神经、腓肠神经SNAP波幅减低,趾短展肌、小指展肌MUNE数目减少,有统计学差异(P<0.05);DM有症状组除感觉异常外,胫后神经、腓总神经复合肌肉动作电位CMAP波幅减低,腓总神经运动传导速度减慢,趾短展肌、小指展肌MUNE数目减少,差异有统计学意义(P<0.05)。(10)与对照组相比,DM无症状组上下肢SSR波幅减低;手背、小腿刺激CHEP波幅减低,有统计学差异(P<0.05);与对照组和DM无症状组相比,DM组上下肢SSR波幅进一步减低;手背、小腿刺激CHEP波幅更加减低。差异有统计学意义(P<0.05)。(11)进一步将Pre-DM分为IFG和IGT组,IFG组MNSI评分、TCSS评分、NCS异常率、SSR异常率分别为8.1%、18.9%、13.5%、29.7%,IGT组为22.9%、27.7%、26.5%、43.4%。(12)与对照组相比,IGT组胫后神经、腓肠神经感觉神经动作电位波幅SNAP减低,趾短展肌、小指展肌MUNE无统计学差异;IFG组神经传导各参数及趾短展肌、小指展肌MUNE无统计学差异与对照组相比差异无统计学意义。(13)与对照组相比,IFG组下肢SSR波幅减低,手背、小腿刺激CHEP波幅减低,IGT组上、下肢SSR波幅减低,手背、小腿刺激CHEP波幅减低。(14)根据NCS和SSR结果将IGR患者分为SSR正常组(SSRN)73例、SSR异常组(SSRA)47例;NCS正常组(NCSN)93例、NCS异常组(NCSA)27例,比较其CHEP检测结果。与对照组相比,SSRN组小腿刺激CHEP波幅减低;SSRA组与对照组和SSRN组相比,小腿、手背刺激CHEP波幅减低。与对照组相比,NCSN组小腿、手背刺激CHEP波幅减低;NCSA组与对照组和NCSN组相比,小腿、手背刺激CHEP波幅减低、潜伏期延长。研究结论:(1)Pre-DM患者存在周围神经病变,其患病率以MNSI、TCSS量表、NCS、SSR评价分别为18.3%、25.0%、22.5%、39.2%,DM组患者患病率分别为为33.3%、40.0%、48.3%、75.0%,MNSI、TCSS评分与电生理方法有较好的一致性;TCSS与MNSI相比对于评价PreDM及DM的周围神经病变灵敏性及特异性更好。(2)在PreDM患者餐后2h血糖与神经病变相关,而在DM患者病程与神经病变相关。(3)神经电生理方法有助于早期发现周围神经病;PreDM周围神经病以小纤维和下肢感觉神经纤维为主,表现为轴索损害,DM周围神经病除小纤维损害以外,上下肢感觉纤维及下肢运动纤维均受累,轴索损害为主,合并髓鞘损害;神经电生理可在临床症状出现之前发现神经病变,有助于早期治疗。(4)IGT患者神经损害的发生率大于IFG;神经电生理方法较临床评分能够更早发现周围神经损害。IFG患者只存在小纤维损害,而IGT患者表现为大、小纤维损害,以小纤维和下肢感觉神经纤维为主,表现为神经轴索损害,且具有长度依赖性。(5)MUNE可较神经传导检测更早的发现周围神经运动纤维损害,CHEP可较SSR更早的发现周围神经小纤维损害。