弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)是非霍奇金淋巴瘤中最为常见的病理类型，约占30％～40％。虽然该疾病对常规化疗较敏感，但由于DLBCL的异质性，只有不到50％的患者能获得完全缓解，40％的患者能长期生存。因此识别对常规化疗不敏感和具有预后不良因素的患者是DLBCL治疗中的关键。近年发现根据肿瘤细胞起源，采用基因芯片及免疫组化的技术可将DLBCL分为生发中心来源(GCB)及非生发中心来源(non—GCB)两种亚型。多项回顾性研究结果证实GCB组预后明显优于non—GCB组。但这些研究均以CHOP化疗方案为基础。近期几项大型临床试验显示，CD20单抗利妥西单抗(Rituximab，R)联合CHOP(R—CHOP)治疗DLBCL可使整体疗效提高15％～20％。但目前仍不确定R—CHOP方案足否能使GCB及non—GCB两组亚型DLBCL患者的疗效均得到提高。国内外有关比较两种技术方法在DLBCL亚组分型的研究报道较少，并且缺乏前瞻性研究。因此，本课题进行一项前瞻性临床研究，分别采用免疫组化法及基因芯片法对入组的100例初诊DLBCL进行亚组分型，比较两种方法分型结果的一致性；并通过比较不同亚型DLBCL接受R—CHOP及CHOP一线治疗获得的近期缓解率，寻找近期疗效的有效预测因素，为不同亚型患者寻找最佳一线化疗方案。 第1章弥漫大B细胞淋巴瘤的免疫组化分型及其与临床的关系 研究目的： 100例DLBCL中免疫学亚型的分布情况及其对近期疗效的影响。分析Bcl—2、CD5、LMO2等免疫指标与近期疗效的关系。 材料和方法： 收集100例初诊原发DLBCL患者组织标本，标本对半分成两份，一份用于基因芯片检测，一份采用免疫组化法检测CD10、Bcl—6、MUM1、Bcl—2、CD5及LMO2等蛋白表达情况。采用Hans免疫组化分型标准对病例进行亚型分类，比较DLBCL不同亚型的临床特征、对接受标准一线方案CHOP或R—CHOP近期疗效的差异性以及1年EFS(无事件生存)。同时分析CD5、Bcl—2、LMO2等免疫指标的临床意义。 实验结果： 免疫学亚型中GCB组43例，non—GCB组57例；Logistic回归分析显示，不同免疫学亚型患者获得的近期疗效有显著差异，GCB亚型患者的近期缓解率高于non—GCB患者(88.37％ vs57.8g％，p=0.003)。中位随访15个月后，log—rank检验结果显示，GCB亚型的1年EFS优于non—GCB亚型(81％ vs42％，p=0.000)。 免疫学分型中与近期疗效关系有统计学意义的抗原指标为Bcl—6及MUM1。Logistic回归分析发现，Bcl—6及MUMI对近期疗效有显著影响，Bcl—6(+)组近期缓解率高于Bcl—6(—)组(p=0.0009)；MUM1(—)组近期缓解率高于MUM1(+)组(p=0.03)；而CD10与疗效关系不大。 Bcl—2、LMO2、CD5等免疫指标对DLBCL近期疗效影响不大，并且Bcl—2与LMO2表达与否均对1年EFS无显著影响，而CD5阳性患者1年EFS明显低于CD5阴性患者。Bcl—2阳性患者接受R—CHOP化疗的疗效明显优于CHOP化疗者(76.92％ vs44.44％，p=0.011)；LMO2阴性患者，R—CHOP组的近期疗效优于CHOP组，近期完全缓解率分别为79.17％及50.00％(p=0.003)；CD5阳性患者即使采用R—CHOP方案治疗，其近期疗效亦未得到显著提高。 结论： 1.免疫学分型对DLBCL患者的近期疗效具有预测价值；接受常规化疗的GCB亚型患者近期疗效好于non—GCB亚型患者，并且前者的1年EFS优于后者。 2.免疫组化分型的3项抗原指标中，Bcl—6及MUM1对近期疗效预测有价值。其中Bcl—6表达提示近期疗效较好，Bcl—6(+)患者近期缓解率高于Bcl—6(—)患者；MUM1表达与治疗反应较差相关，MUM1(+)患者近期缓解率低于MUM1(—)患者。 3.LMO2、CD5、Bcl—2在本研究中未能对近期疗效作出有效预测，但CD5表达与近期复发及1年EFS较低有关，且Rituximab联合CHOP治疗对CD5(+)患者近期疗效无提高，提示这部分患者可能需要接受更为强烈的初始治疗。对Bcl—2(+)患者，Rituximab的干预可提高近期疗效；对LMO2(—)患者，Rituximab亦可改善其近期疗效。 第2章DLBCL基因表达谱研究与近期疗效 研究目的： 检测100例DLBCL中基因表达谱分型情况，以基因芯片结果为“金标准”判断免疫组化法分型的准确性。分析基因表达谱与近期疗效的关系。 材料与方法： 收集前述100例初诊原发DLBCL患者新鲜组织标本，用RNA固定液保存后进行RNA提取与纯化，采用Affimetrix HG U133 Plus2.0基因表达谱芯片对质检合格的标本进行检测分析，根据基因芯片结果，采用聚类分析法进行亚型分组，方差分析法筛选治疗反应不同的差异表达基因。 实验结果： 100例DLBCL患者中GCB亚型55例，ABC亚型45例，亚型分布情况与国外文献报道一致。以基因芯片结果为“金标准”，免疫组化分型与基因表达谱分型完全一致的患者共80例，正确率为80％，其中两种分型方法均为GCB组的39例，non—GCB(或ABC)组41例；免疫组化法对GCB亚型的灵敏度为70.91％，特异度为91.11％。 不考虑治疗方案时，基因芯片法分型GCB组与ABC组的近期缓解率无显著差异(p=0.674)；治疗方案分别为CHOP及R—CHOP时，GCB亚型及ABC亚型患者的近期疗效也未见明显差异。中位随访1年后，GCB亚型患者的1年无事件生存率约为62％，ABC亚型患者1年无事件生存率约55％，但log—rank检验未发现两组患者EFS有明显差异性。 采用方差分析法对不同疗效的DLBCL患者进行比较，未发现有明显的差异表达基因。 结论： 1.基因表达谱研究显示中国人群DLBCL中GCB亚型及ABC亚型所占比例与欧美人群比例相一致。 2.基因表达谱分型结果及相关基因组合对近期疗效无显著预测作用。 3.免疫学亚型与基因芯片亚型有较高的一致性，且前者对近期疗效预测更有意义，对治疗方案的选择有一定参考作用。 第3章弥漫大B细胞淋巴瘤BCL—2基因重排的临床意义 研究目的： 检测BCL—2/IgH基因重排情况，分析其对临床疗效及EFS的影响以及在前述两种技术方法分型中的作用。 材料与方法： FISH法检测100例入组患者石蜡包埋组织标本BCL—2/IgH基因重排情况，比较BCL—2/IgH基因重排和免疫学亚型、基因芯片亚型及CD10、Bcl—6、MUM1、Bcl—2等抗原表达的相关性。分析BCL—2/IgH基因重排对近期疗效及1年EFS影响以及BCL—2/IgH基因重排在临床应用的意义。 实验结果： 100例患者中FISH法检测出t(14；18)易位患者13例，均为基因分型GCB亚型；10例t(14；18)易位者为免疫学GCB亚型，3例为免疫学non—GCB亚型。BCL—2/IgH基因重排与基因芯片法及免疫组化法检出的GCB亚型均有显著相关性。 BCL—2基因重排阳性患者的近期缓解率低于阴性患者(46.15％ vs74.71％，p=0.049)；BCL—2基因重排阳性患者的1年EFS仅为21％，低于阴性患者(log—rank检验，p=0.026)。 GCB亚型中BCL—2/IgH基因重排阳性患者1年EFS显著低于阴性患者。两种亚型检测方法的结论一致。在基因芯片法测出的55例GCB亚型中，接受不同化疗方案时，BCL—2/IgH基因重排阳性与阴性患者的近期缓解率差异无统计学意义；而在免疫组化法检出的43例GCB亚型中，治疗方案为CHOP时，BCL—2/IgH基因重排阳性患者近期缓解率低于阴性患者。 结论： 1.本研究中100例DLBCL患者BCL—2/IgH基因重排的发生率为13％。 2.BCL—2/IgH基因重排主要见于GCB亚型DLBCL，应用于临床可提高免疫组化法GCB亚型的检出率。 3.BCL—2/IgH基因重排患者的近期疗效及1年EFS均低于无基因重排患者，这一趋势在GCB亚型的患者中尤为明显，提示具有BCL—2/IgH基因重排的GCB—DLBCL患者对常规化疗(尤其是CHOP方案)反应较差，在初始治疗时可能需选用较强烈的化疗方案。R—CHOP对具有BCL—2/IgH基因重排的GCB—DLBCL患者是否有疗效提高作用有待扩大样本量进一步证实。