论文部分内容阅读
第一部分:建立成熟自体动静脉内瘘失功的预测模型及临床评估研究目的:研究分析成熟自体动静脉内瘘(Arteriovenous fistula,AVF)失功的相关危险因素,建立临床预测模型,以列线图(Nomogram)表示,并在验证集中对模型进行验证。研究方法:1、选取2014年01月至2018年07月在上海长征医院以AVF进行维持性血液透析的患者280例作为训练集,64例作为验证集。收集患者的病史及临床资料,根据患者AVF是否曾经发生失功进行分组。候选的危险因素包括性别、年龄、糖尿病史、低血压史、透析模式、超滤体积与干体重之比(超滤体重比)比及实验室检查结果。经单因素分析筛选出可能的危险因素,再通过多因素logistic回归方法确定独立危险因素并建立相关模型,并绘制列线图阐明模型。2、分别采用一致性指数(Concordance index,C-index)和校准曲线(Calibration curve)对AVF失功预测模型的区分度(Discrimination)和校准度(Calibration)进行评价。并在一组包含64例AVF的验证集中进行验证,以证实该模型的有效性。研究结果:1、训练集中280例以AVF作为血管通路的维持性血液透析患者(男169例,女111例,平均年龄50.32±12.20岁),其中57例(20.4%)AVF曾发生失功。验证集中64例患者(男36例,女28例,平均年龄54.81±12.97岁),其中9例(14.1%)曾发生AVF失功。2、将候选变量进行单因素logistic回归分析,发现年龄(P=0.030)、低血压(P=0.001)、超滤体重比(P=0.007)、总胆固醇(Total cholesterol,TC)(P=0.040)、低密度脂蛋白(Low density lipoprotein,LDL)(P=0.027)5个变量满足纳入要求。3、将上述5个变量通过多因素logistic回归分析,结合赤池信息量准则(Akaike Information Criterion,AIC),最终纳入4项变量建立模型,分别是:年龄(OR=3.103,95%CI:1.336-7.209)、低血压(OR=4.503,95%CI:1.590-12.751)、超滤体重比(OR=1.335,95%CI:1.079-1.651)、LDL(OR=1.666,95%CI:1.089-2.548)。该预测模型的C-index为0.714(95%CI:0.639-0.789),提示区分度较好。绘制校准曲线提示模型校准度良好(P=0.941)。在验证集中表现出类似区分度,其中C-index为0.747(95%CI:0.581-0.914),校准曲线示校准度良好(P=0.274)。结论:本研究提出了一种结合临床危险因素的风险预测模型,利用该模型可以较为方便地对AVF失功的风险进行初步预测。以期能早期识别高危患者,早期进行干预。第二部分超声引导下腔内血管成形术治疗自体动静脉内瘘狭窄的预后及影响因素研究目的:为进一步明确超声引导下经皮腔内血管成形术(Percutaneous transluminal angioplasty,PTA)治疗AVF狭窄的有效性。通过随访患者了解PTA术后一期通畅率,并分析影响术后通畅率的相关因素。研究方法:选取2017年11月至2019年01月在上海长征医院肾内科或血液透析中心就诊,经多普勒超声或其他影像学检查诊断AVF狭窄且满足介入手术指征的患者。在彩色多普勒超声引导下行PTA术。术后1天复查狭窄程度、肱动脉血流量、肱动脉阻力指数(Resistance index,RI),以明确治疗效果。术后进行至少12个月的随访,以了解术后一期通畅率。选取潜在危险因素包括性别、年龄、糖尿病史、透析模式、AVF使用时间、狭窄部位、狭窄程度、狭窄长度、肱动脉RI、肱动脉血流量及实验室检查结果。通过应用Kaplan-Meier生存分析方法对分类变量进行PTA术后一期通畅率的分析,单因素Cox回归对连续变量进行PTA术后一期通畅率的分析,得出可能影响术后通畅率的危险因素。对单因素回归得出的可能危险因素,使用多变量Cox比例风险模型分析与PTA术后AVF通畅率相关的独立危险因素。研究结果:1、58例患者施行彩色多普勒超声引导下PTA治疗,56例取得成功,成功率96.6%。2、AVF狭窄患者在彩色多普勒超声引导下行PTA治疗后经过至少12个月随访,3月、6月、12月AVF的一期通畅率分别为87.50%,78.57%,60.20%。3、经单因素Kaplan-Meier生存分析,发现在年龄(P=0.046)、狭窄长度(P=0.002)及AVF使用时间(P=0.010)3个因素是影响一期通畅率的可能危险因素。将上述可能危险因素进行多变量Cox比例风险模型分析得出狭窄长度(RR=3.544,95%CI:1.495-8.613)及AVF使用时间(RR=0.411,95%CI:0.173-0.975)是影响PTA术后一期通畅率的独立危险因素。糖尿病史、狭窄程度及透析模式等因素对术后一期通畅率影响不明显。结论:超声引导下PTA术是治疗血液透析用AVF狭窄的有效方法,技术成功率较高。经Cox比例风险模型分析AVF使用时间和狭窄长度可能是超声引导下PTA治疗后一期通畅率的独立危险因素。