中国炎症性肠病患者使用肿瘤坏死因子拮抗剂的结核风险及管理

来源 :浙江大学 | 被引量 : 0次 | 上传用户:renjie1986
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背景:越来越多的证据显示炎症性肠病(Inflammatory Bowel diseases,IBD)[包括克罗恩病(Crohn’s disease,CD)和溃疡性结肠炎(Ulcerative Colitis,UC)]患者接受肿瘤坏死因子拮抗剂(TNF拮抗剂)治疗会增加结核的风险,治疗前进行规范的结核筛查并预防性抗结核可以降低结核的风险。中国作为结核高发国家仍缺乏相关的流行病学数据,各地区IBD患者在TNF拮抗剂应用前的结核筛查存在差异,现况仍不清楚,预防性抗结核的具体策略和疗效仍不明确。目的:调查中国IBD患者中使用TNF拮抗剂[英夫利西单抗(Infliximab,IFX)]后结核的发生百分比、发病率及发生的危险因素,同时调查治疗前结核筛查的现况及分析预防性抗结核的疗效。方法:回顾性纳入全国18家医院近10年接受IFX治疗的所有IBD患者,收集患者的一般人口学信息、疾病诊断、吸烟,收集IFX治疗前结核筛查的临床资料,包括既往结核病史、结核菌素试验(Tuberculin Skin Test,TST)、γ-干扰素释放试验(Interferon-γ Release Assay,IGRA)及胸部影像的结果,收集医生判断的结核筛查结果、记录IFX治疗的疗程及合用激素及免疫抑制剂的情况,并收集预防性抗结核的相关临床资料,最终调查爆发结核相关的临床资料。第一部分统计IBD患者使用IFX后结核的结核发生百分比、发病率及分析结核发生的危险因素及临床特征。第二部分调查中国IBD患者使用IFX的结核筛查现况包括潜伏性结核的患病率及筛查的完成现况。第三部分调查中国IBD患者使用IFX时常规相较于选择预防性抗结核的结局差异,进一步探索适合中国的预防性抗结核策略及方案。结果:第一部分:共纳入1968例使用IFX的IBD患者,CD 1779例,UC 189例,平均随访为1.07±0.87人年,平均年龄为28.95±11.23岁;1968例IBD中发生活动性结核21例(CD19例,UC2例),中国IBD患者使用IFX的结核发生百分比约1.07%(21/1968),发病率为 999.07/100000 人年,CD 患者为 978.79/100000 人年,UC患者为1243.97/100000人年。21例结核病例都是肺结核,结核发生的平均时间为距离第一次IFX治疗的200(IQR 93-284)天,LTBI组使用IFX后发生结核的时间短于非LTBI组。进一步危险因素分析潜伏性结核感染(Latent Tuberculsis Infection,LTBI)是中国IBD患者使用IFX后发生结核的一个独立危险因素(OR 5.09,95%CI:[2.24-16.54],p<0.01)。第二部分:在IFX治疗前进行结核筛查,有166例IBD患者为LTBI,1802例为非LTBI,筛查阳性率约为8.43%(166/1802)。筛查现况显示筛查不充分,1968例患者中仍有81例(4.12%)没有行胸部影像的筛查及151例(7.67%)没有完成TST或IGRAs任何一项的筛查。联合TST+IGRA+胸部影像对LTBI的检出率超过了 90%,且TST与IGRAs诊断LTBI之间的一致性较差。第三部分:中国IBD患者IFX治疗时采用常规相较于选择预防性抗结核策略预防结核发生的疗效没有显著差异(1.04%[5/483]vs.0.70%[10/1433],χ2=0.18,p=0.67),两组间抗结核药物的不良反应发生率也无统计学意义(9.09%[5/55]vs.5.59%[27/483],χ2=0.55,p=0.46)。分亚组分析发现预防性抗结核可以降低LTBI组的结核发生百分比(2.63%[3/114]vs.11.54%[6/52],χ2=3.924,p=0.048)而不能降低非 LTBI 组的结核发生百分比(0.71%[3/424]vs.0.65%[9/1378],χ2=0,p=1)。INH0.3g/天×6月相比不抗对合并LTBI使用IFX治疗的IBD患者有降低结核发生的疗效。结论:第一部分:中国IBD患者中使用IFX后存在爆发结核的风险,尤其增加肺结核的风险。LTBI是中国IBD患者使用IFX后发生结核的一个独立危险因素。在结核高发的中国,推荐IBD患者在使用IFX前需要进行严格的结核筛查。第二部分:中国IBD患者中使用IFX治疗前的LTBI的患病率偏低且结核筛查不够充分,联合TST+IGRA+胸部影像的筛查方式可能适合中国。第三部分:推荐对IFX治疗前筛查阳性的中国IBD患者进行预防性抗结核治疗,但是不推荐对筛查阴性的非LTBI患者进行常规预防性抗结核,即推荐选择性预防性抗结核的策略,INH0.3g/天×6月可能是有效安全的预防结核治疗方案。
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