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第一部分右美托咪定和丙泊酚镇静对心脏术后患者预后影响的荟萃分析和试验序贯分析目的:右美托咪定和丙泊酚均是目前重症医学科(intensive care unit,ICU)内广泛使用的镇静药物,对心脏术后患者镇静选用右美托咪定是否优于丙泊酚目前仍不确定。因此,我们通过荟萃分析来比较右美托咪定和丙泊酚镇静对成年心脏术后患者预后的影响,以确定哪一种药物用于心脏术后患者镇静更优。方法:从以下的数据库中检索成年心脏术后患者随机使用右美托咪定或丙泊酚镇静的临床试验:PubMed,Embase,Web of Science,the Cochrane Library,另外还在临床试验注册中心(clinicaltrials.gov)进行相关检索。检索的关键词为:心脏手术(cardiac surgery),镇静(sedation),右美托咪定(dexmedetomidine),丙泊酚(propofol)。检索时间截止为2016年5月23日。此外,手工检索所有检出论文的参考文献。结果:共纳入符合要求的8篇随机对照试验,病人总数为969人。荟萃分析的结果显示与丙泊酚镇静相比,右美托咪定镇静谵妄发生的风险更低(风险比=0.40;95%可信区间0.24,0.64;P=0.0002),气管插管留置时间更短(小时;均数差=-0.95;95%可信区间-1.26,-0.64;P<0.00001),但是心动过缓发生风险更高(风险比=3.17;95%可信区间1.41,7.10;P=0.005).右美托咪定与丙泊酚两种镇静策略间低血压发生率、房颤发生率和住ICU时间的差异无统计学意义。结论:在心脏术后患者中右美托咪定较丙泊酚镇静可以减少术后谵妄的发生,缩短气管插管留置时间,但可能增加心动过缓的发生。第二部分右美托咪定和丙泊酚镇静对心脏术后患者新发房颤的影响目的:心脏术后患者常发生房颤,而房颤是导致心脏术后患者并发症发生率和病死率增加的一个重要原因。使用右美托咪定是否可以预防房颤并不明确。因此,我们设计本部分研究旨在评估右美托咪定镇静对心脏术后患者新发房颤发生率的影响。方法:无房颤或房扑病史的择期心脏术后成年患者转入ICU后即予以右美托咪定(0.2-1.5μg/kg/h)或丙泊酚(5-50μg/kg/min)镇静,使用Richmond躁动镇静(RASS)评分评估患者镇静状态,调整镇静药物泵注速度以维持RASS评分0到-3分。镇静持续时间由经治医师决定。主要观察终点为术后96小时内房颤的发生率。次要观察终点是住ICU时间、住院时间及住院费用。结果:右美托咪定组(n = 44)有6例发生房颤,发生率为13.6%;丙泊酚组(n = 44)有16例发生房颤,发生率为36.4%(风险比=0.28;95%可信区间0.10,0.80;P = 0.025)。右美托咪定组与丙泊酚组相比,其住ICU时间显著缩短:中位数(四分位间距),2.9(2.4-3.5)vs3.5(2.7-4.5)天,P=0.008;而且住院费费用也趋于更低(中位数;86367 vs 77874元,P = 0.068)。不过,右美托咪定组较丙泊酚组低血压事件发生率更高(56.8%vs29.5%;P = 0.017)。结论:在心脏术后患者中右美托咪定较丙泊酚镇静可降低新发房颤的发生率,缩短住ICU时间;但增加低血压事件的发生率。第三部分右美托咪定和丙泊酚镇静对心脏术后患者舌下微循环的影响目的:微循环障碍在心脏术后并发症发生中起到重要的作用。心脏术后患者并发症发生率仍然很高并且大多数患者在术后早期需要镇静治疗。然而,镇静药物对心脏术后患者微循环的影响仍然不清楚。因此,我们设计了该试验来检测并比较右美托咪定和丙泊酚对心脏术后患者舌下微循环的影响。方法:择期心脏术后成年患者转入ICU后即予以右美托咪定(0.2-1.5 μg/kg/h)或丙泊酚(5-50 μg/kg/min)镇静,使用Richmond躁动镇静(RASS)评分评估患者镇静状态,调整镇静药物泵注速度以维持RASS评分0到-3分。镇静持续时间至少4小时但小于24小时。用旁流暗视野微循环检测仪分别在转入ICU即刻(镇静前,T1),入ICU后4小时(镇静期间,T2)和入ICU后24小时(镇静药物停用后,T3)检测并记录患者舌下微循环。结果:共61例患者纳入研究分析,右美托咪定组29例,丙泊酚组32例;两组患者基础情况无统计学差异。在T2时点,右美托咪定组中灌注小血管密度(PSVD)和De Backer评分增加幅度(与T1比较)显著大于丙泊酚组的PSVD和De Backer评分增加幅度(中位数分别是:1.3 vs 0 mm/mm2,P=0.025;0.9 vs-0.1/mm,P=0.005);而右美托咪定组较丙泊酚组其小血管密度(SVD)和灌注血管比例(PPV)的增加幅度也趋于更高(中位数分别是:1.0 vs-0.1 mm/mm2,P= 0.050;2.1%vs 0.5%,P=0.062)。在T3时点,与丙泊酚组比,右美托咪定组的SVD,PPV,PSVD和DeBacker评分的改善幅度(与T1比较)仍然倾向于更大,但差异无统计学意义。结论:在心脏术后早期,采用右美托咪定镇静较丙泊酚镇静能更好地改善患者舌下微循环。