目的：乳腺癌是目前全球女性肿瘤相关性疾病的首要死因。近年来，随着手术、辅助化疗及放疗等治疗手段的发展及综合应用，尤其是新辅助化疗及单克隆抗体的应用，乳腺癌患者的无病生存期及总生存期已得到显著改善。但目前乳腺癌的治疗尚存在辅助治疗不规范、治疗不足或过度治疗等争议。随着分子生物学技术的发展，有关乳腺癌的一些分子标记物不断涌现，ki67即是其中之一。Ki67由于其具有在静息细胞不表达而广泛表达于增殖细胞的特性，故被认为是一种较为肯定的评价肿瘤细胞增殖水平的指标之一。多项研究证实，Ki-67高表达的乳腺癌新辅助化疗药物敏感性更高。同时有研究表明，ER表达阴性的乳腺癌可能对化疗药物更敏感。而有关ki67表达水平预测乳腺癌辅助化疗及内分泌治疗药物疗效的研究结果鲜有报道。故本研究回顾分析ki67表达水平与乳腺癌术后辅助化疗方案及辅助内分泌治疗药物疗效的关系，为帮助乳腺癌患者根据ki67表达水平选择更优的化疗方案及内分泌治疗方案做出初步探索。方法：1本研究收集河北医科大学第四医院乳腺中心自2008年1月1日至2009年12月31日之间收治的经术后病理诊断证实的、有ER、PR、HER-2、ki67免疫组化检测结果，术后至少接受1个疗程辅助化疗的中高危乳腺癌患者739例，建立患者临床资料数据库。2Ki-67表达水平：肿瘤细胞经ki67免疫染色后，细胞核出现棕黄色颗粒即为ki67染色阳性细胞。随机选择10个视野,在高倍镜(×400)下每个视野计数100个肿瘤细胞,然后计算ki67染色阳性细胞数占肿瘤细胞总数的百分比即为Ki-67增殖指数（ki67Index）。将ki67Index低于10%定义为“-”,介于10%-30%定义为“+”,介于30%-50%定义为“++”, ki67Index高于50%时定义为“+++”。其中，ki67表达为“-”者定义为阴性，“+～+++”定义为阳性。3无病生存期（Disease Free Survival，DFS）：自手术之日开始计算，直到首次出现疾病局部复发或远处转移、因任何原因死亡或末次随访的时间。总生存期（Overall Survival，OS）：自乳腺癌确诊之日（手术日期）开始计算，直到因任何原因死亡或末次随访的时间。4信息随访通过门诊复查、再次住院或电话随访等方式进行，每例患者至少随访一次。以患者手术日期为研究起点，随访终点为患者死亡、失访或研究截止。本研究截止日期为2011年12月31日。5Ki67表达水平与乳腺癌传统生物学标记物及临床病理特征的关系。本研究比较了ki67与ER、PR、HER-2及肿瘤最大径、淋巴结转移数目、临床分期、组织学分级、脉管瘤栓的相关性。6Ki67表达水平与乳腺癌术后辅助化疗药物疗效相关性研究。数据库中接受辅助化疗的患者共702例，选取辅助化疗方案为蒽环类方案或紫杉类方案者694例为研究对象进行统计分析。以ki67表达水平及ki67/ER表达水平进行分层，比较两类化疗方案在乳腺癌术后辅助化疗中的疗效。其中，含蒽环类方案用法：FAC（FEC）方案：5-氟尿嘧啶，500mg/m~2，静滴，d1、8；多柔比星，50mg/m~2（表柔比星，100mg/m~2），静滴，d1；环磷酰胺，500mg/m~2，静滴，d1。三周为一疗程。蒽环类方案序贯紫杉类方案用法：FAC（FEC）序贯多西他赛方案：FAC（FEC）方案用法同上。多西他赛，100mg/m~2，静滴，d1。三周为一疗程。AC序贯紫杉醇方案：多柔比星，50mg/m~2(表柔比星，100mg/m~2)，静滴，d1，环磷酰胺，500mg/m~2，静滴，d1，三周为一疗程。紫杉醇，135mg/m~2，静滴，d1。三周为一疗程。7Ki67表达水平与乳腺癌术后辅助内分泌治疗药物疗效相关性研究。数据库中接受辅助内分泌治疗的患者共计531例。选取绝经后患者261例进行统计学分析。将ki67表达水平分为阳性和阴性，比较雌激素受体调节剂（SERM,selective estrogen receptor modulator）或芳香化酶抑制剂(AI,aromatase inhibitor)在乳腺癌术后辅助内分泌治疗中的疗效。8统计分析：应用SPSS13.0软件对数据库资料进行统计学分析。均衡性检验及计数资料分析采用χ2检验，等级资料分析采用非参数检验及Spearman等级相关分析，DFS及OS计算采用乘积极限法（Kaplan-Meier），组间比较应用Log Rank检验。以P<0.05为统计学上有显著性差异。结果：1ki67表达水平与ER、PR、HER-2表达水平的关系：ki67表达水平与ER、PR表达水平呈负性相关，与HER-2表达水平呈正性相关（P<0.05）。2ki67表达水平与临床病理特征之间的关系：ki67表达水平与肿瘤最大径、淋巴结转移数目、临床分期、组织学分级呈正性相关（P<0.05）,脉管瘤栓阴性组和脉管瘤栓阳性组的ki67表达水平有差异（P<0.05）。Ki67表达水平越高，肿瘤最大径越大，淋巴结转移数目越多，临床分期越晚，组织学分级越高。3Ki67表达水平与乳腺癌术后辅助化疗药物疗效相关性研究：3.1蒽环类方案和序贯紫杉类方案在ki67阴性表达乳腺癌中的疗效分析Ki67阴性组的167例患者中位DFS为49.4个月，中位OS为51.5个月。蒽环类方案组的122例患者，中位DFS为48.8个月，中位OS为51.3个月；其中17例出现复发或转移，DFS率为86.1%；13例患者死亡，OS率为89.3%。序贯紫杉类方案组的45例患者，中位DFS为45.0个月，中位OS为46.2个月；其中4例出现复发或转移，DFS率为91.1%；3例患者死亡，OS率为93.3%。Kaplan-Meier生存分析显示，两类方案无病生存期及总生存期均无统计学差异（P>0.05）。3.2蒽环类方案和序贯紫杉类方案在ki67阳性表达乳腺癌中的疗效分析Ki67阳性表达组的527例患者，中位DFS为37.0个月，中位OS为38.0个月。蒽环类方案组的389例患者，中位DFS为36.5个月，其中116例患者出现复发或转移，DFS率为70.2%；中位OS为38.0个月，其中67例患者死亡，OS率为82.8%。序贯紫杉类方案组的138例患者，中位DFS和中位OS分别为38.0个月和39.0个月；其中28例出现复发或转移，13名患者死亡；DFS率和OS率分别为79.7%和90.6%。Kaplan-Meier生存分析显示，两方案的DFS及OS均具有统计学差异（P值分别为0.046和0.045），说明在ki67表达阳性的乳腺癌中，蒽环类方案序贯紫杉类方案与单用蒽环类方案相比，可延长患者的DFS及OS。4Ki67/ER表达水平与乳腺癌术后辅助化疗药物疗效相关性研究4.1ki67阳性ER阳性组的379例乳腺癌患者，中位DFS为42.7个月，中位OS为45.8个月。蒽环类方案组的285例患者，中位DFS为41.9个月，其中55例患者出现复发或转移，DFS率为80.7%；中位OS为45.0个月，其中31例患者死亡，OS率为89.1%。序贯紫杉类方案组的94例患者，中位DFS为43.8个月，其中14例出现复发或转移，DFS率为85.1%；中位OS为46.7个月，其中5例患者死亡，OS率为94.7%。Kaplan-Meier生存分析显示两组患者的DFS或OS均无显著性差异。4.2ki67阳性ER阴性组的148例乳腺癌患者，中位DFS为32.2个月，中位OS为40.3个月。蒽环类组的104例患者，中位DFS为30.5个月，其中61例患者出现复发或转移，DFS率为41.3%；中位OS为39.2个月，其中36例患者死亡，OS率为65.4%。序贯紫杉类方案组的44例患者，中位DFS为35.9个月，其中14例出现复发或转移，DFS率为68.2%；中位OS为42.1个月；其中8例患者死亡，OS率为81.8%。Kaplan-Meier生存分析显示两组患者的DFS存在差异（P<0.03)，但两组患者的OS无明显差异（P=0.16），即在ki67阳性ER阴性乳腺癌分组中，采用紫杉类术后辅助化疗方案者DFS优于采用蒽环类方案者。4.3ki67阴性ER阳性组的127例乳腺癌患者，中位DFS、中位OS分别为50.9个月、52.5个月。蒽环类方案组的91例患者，中位DFS为51.2个月，其中7例患者出现复发或转移，DFS率为92.3%；中位OS为52.9个月；其中4例患者死亡，OS率为95.6%。序贯紫杉类方案组的36例患者，中位DFS为44.4个月，其中4例出现复发或转移，DFS率为88.9%；中位OS为45.8个月，其中3例患者死亡，OS率为91.7%。Kaplan-Meier生存分析显示两组患者的DFS及OS均无差异（P>0.05)。4.4Ki67阴性ER阴性组的40例乳腺癌患者，中位DFS为39.2个月，中位OS为43.1个月。蒽环类方案组31例患者，中位DFS为36.9个月，10例患者出现复发或转移，DFS率为67.7%；中位OS为42.1个月，其中9例患者死亡，OS率为71.0%。序贯紫杉类方案组的9例患者均未出现复发或转移及死亡，故中位DFS及OS均为41.0个月，DFS率及OS率均为100.0%。但Kaplan-Meier生存分析显示两组的DFS及OS无明显差异（P>0.05).5Ki67表达水平与乳腺癌辅助内分泌治疗药物疗效相关性研究5.1SERM和AI在ki67阴性表达乳腺癌中的疗效分析全部61例患者的中位DFS为52.0个月，中位OS为53.3个月。SERM组的18例患者均未出现复发或转移或死亡，故其中位DFS及OS均为45.0个月，DFS率、OS率为100%。AI组的43例患者，中位DFS为51.2个月，4例患者出现复发或转移，DFS率为90.7%；中位OS为53.0个月；2例患者死亡，OS率为95.3%。Kaplan-Meier生存分析显示两组患者的DFS及OS无明显差异（P>0.05).5.2SERM和AI在ki67阳性表达乳腺癌中的疗效分析Ki67表达阳性的200例患者，其中位DFS为38.0个月，中位OS为39.0个月。SERM组的54例患者的中位DFS为39.8个月，其中7例患者出现复发或转移，DFS率为87.0%；中位OS为40.0个月，其中4例患者死亡，OS率为92.6%。AI组的146例患者的中位DFS为38.0个月，其中36例患者出现复发或转移，DFS率为75.3％；中位OS为38.5个月,其中20例患者死亡，OS率为83.3％。Kaplan-Meier生存分析显示两组患者的DFS及OS无明显差异（P>0.05).结论：1ki67与ER、PR、HER-2表达水平之间存在相关性。其中，ki67与ER、PR呈负性相关，而与HER-2呈正性相关。2ki67与肿瘤临床病理特征之间存在相关性。随着ki67表达水平的升高，肿瘤最大径增大，淋巴结转移数目越多，临床分期越晚，组织学分级越高。同时，脉管瘤栓阳性在ki67表达水平高时更常见。3在ki67阴性乳腺癌中，蒽环类方案与序贯紫杉类方案疗效相当，DFS、OS均无显著性差异；在ki67阳性乳腺癌中，序贯紫杉类方案疗效优于蒽环类方案，可延长患者的DFS及OS。4在ki67阳性ER阴性乳腺癌中，与蒽环类方案比较，序贯紫杉类方案可延长患者的DFS，但OS无明显差异。在其他不同ki67、ER表达组中，蒽环类方案与序贯紫杉类方案疗效相当，DFS、OS均无显著性差异。5SERM和AI在ki67表达阴性组和ki67表达阳性组乳腺癌中疗效相当，DFS、OS均无显著差异。