腰腿痛已经被世界卫生组织(WHO)列为人类面临的主要健康问题之一。其中腰椎间盘突出症(lumbar intervertebral disc herniation,LIDH)是引起腰腿痛最常见的一种疾病,有关临床统计显示LIDH病人占腰腿痛门诊人数的18%。本病属于祖国医学“痹症”和“腰腿痛”的范畴,其病理机制主要与“筋出槽,骨错缝”有关。中医骨伤手法以“先理筋、后整骨”、“筋骨并重”的治疗原则为指导,以整体调整为其特色和优势,具有舒筋止痛、滑利关节、松解粘连等作用,疗效确切,是该病非手术疗法中首选的重要手段。腰椎手法可分为理筋手法和调整手法,具有操作简便、见效快等特点,临床应用较为广泛,其相关的临床与基础研究也日益受到重视。但因手法操作技巧难以短时间掌握、步骤缺乏规范、具有一定的风险等,使治疗效果间存在较大差异,影响了临床的普遍推广。因此制定出更安全、简便、有效、操作性较强的规范手法优化方案,并通过严谨的前瞻性临床试验研究,评价规范手法的安全性和有效性,合理指导临床应用,具有重要的现实意义。导师张军教授在国家十五“名老中医学术思想及手法临证经验”课题研究成果的基础上,融入脊柱运动规律、生物力学原理等,将操作步骤细化后,提炼出具有可操作性强、安全性高的腰椎规范手法。其中治疗LIDH的手法有指揉法、掌按法、分步斜扳法等。为验证规范手法的可重复性以及临床安全性、有效性,本课题通过手法的力学可视化培训和临床试验研究作以下探讨:1.提取指揉法、掌按法、分步斜扳法等专家操作的力学特征,观察评价受培训者模仿由力学参数构成的手法操作的训练效果,验证手法的规范性和可重复性。2.通过与牵引疗法作对照的临床随机试验,分析两种疗法对疼痛、生活能力、突出物形态等的改善程度,探讨规范手法的治疗优势,验证操作技术的安全性,为本套手法的临床推广提供参考依据。主要研究内容1.实验部分:运用研发的手法培训系统测量专家在体力学参数值(包括手法操作全过程的作用力度、作用时间等),将手法操作定量化,分析参数间的相互关系,提取手法的力学特征。由受培训者根据由力学参数构成的手法操作进行模仿训练,获得临床培训结果,验证规范手法的可重复性。2.临床部分:选择符合本研究入选标准的LIDH患者63例,采用中央在线随机分组方法分为试验组(规范手法组)和对照组(牵引疗法组),其中试验组32例,对照组31例。分别于疗程期内的第1,2,3周观测JOA腰痛疾患疗效评定表、腰腿痛视觉模拟评分(VAS评分)、CT三维重建图像中突出物形态学指标、不良反应等,更为全面地评价规范手法的安全性和有效性。结果1.实验部分1.1基于年龄、BMI指数、腰围等参数值相近的15例LIDH患者专家手法操作在体力学测试数据分析的基础上(患者病变节段棘突旁压痛点疼痛压力阈值分别在1.8-2.2kg;2.8-3.2kg;3.8-4.2kg范围内,每段疼痛压力阈值内有5例患者),提取实施指揉法、掌按法、分步斜扳法规范操作的力学特征,绘制力学标准波形图。1.2指揉法中揉动相最大作用力值约占痛阈值的40%,按压相的最大作用力值约在痛阈值的1/3左右。掌按法的最大作用力值约在痛阈值的70%左右。肩上之肘扳法推拉固定相的最大作用力值约为痛阈值的85%,而扳动相的最大作用力值约为固定相最大作用力值的2.5倍;髋后之肘扳法推拉固定相的最大作用力值约为痛阈值的1.1倍,而扳动相的最大作用力值约为固定相最大作用力值的2倍;肩上之肘扳法与髋后之肘扳法扳动相的最大作用力值相近,即扳动瞬间双肘施力的大小基本一样。分步斜扳法固定相预加载力平均值、扳动相扳动力平均值、扳动相扳动力最大作用力值的存在着显著的相关性(P＜0.001)。1.3 12位受培训者依据手法评估建议重新训练后,能使各自的力学曲线与专家的标准波形图基本吻合(曲线拟合度大于85%)。2.临床部分2.1两组疗效比较试验组临床总有效率为96.86%,对照组临床总有效率为87.10%。两组疗效经Ridit分析,P＜0.05,差异具有统计学意义,说明试验组的疗效优于对照组。2.2两组JOA腰痛疾患评分比较2.2.1两组各访视点自身治疗前后比较两组患者在每个访视点的JOA腰痛疾患评分较治疗前均明显升高(P＜0.001),说明两组均在改善患者症状、体征、生活能力等综合方面有明显效果。2.2.2两组各访视点治疗前后差值比较第1,2,3次访视时点试验组改善效果比对照组更明显(P＜0.05,P＜0.05,P＜0.01)。2.3两组腰腿痛视觉模拟评分(VAS评分)比较2.3.1两组各访视点自身治疗前后比较两组患者在每个访视点的VAS评分较治疗前均明显降低(P＜0.001),说明两组均明显缓解疼痛。2.3.2两组各访视点治疗前后差值比较第1,2,3次访视时点试验组改善效果比对照组更明显(P＜0.05,P＜0.01,P＜0.01)。2.4两组治疗前后CT三维重建图像中突出物形态学指标及髓核内平均CT值的测量评价2.4.1试验组自身前后比较中央突出型12例,中央膨出2例;偏侧突出型14例,单侧膨出4例,2例观察到治疗后单侧椎间孔脂肪间隙增宽或复现。试验组治疗后偏侧型突出物的AN值比治疗前相比较,经统计学处理,t=2.2255,P＜0.05,差异有显著性意义,说明试验组可以增大偏侧型突出物的AN值,突出物发生变形,其边缘偏离神经根。试验组中偏侧型突出者临床总有效率为100%,中央型突出者临床总有效率为92.86%。两组疗效经Ridit分析,P＞0.05,差异无统计学意义,说明试验组治疗偏侧型突出者的疗效不优于中央型突出者。2.4.2对照组自身前后比较中央突出型13例,中央膨出2例;偏侧突出型13例,单侧膨出3例,2例治疗后单侧椎间孔脂肪间隙未观察到有明显变化。对照组治疗后中央型突出物的矢状径指数比治疗前相比较,经统计学处理,t=2.5642,p＜0.05,差异有显著性意义,说明对照组可以减小中央型突出物的矢状径指数,突出物弧顶与间盘后缘的距离缩短。对照组中偏侧型突出者临床总有效率为75%,中央型突出者临床总有效率为100%。两组疗效经Ridit分析,P＜0.05,差异具有统计学意义,说明对照组治疗中央型突出者的疗效优于偏侧型突出者。2.4.3不同类型突出者两组间的疗效比较治疗偏侧型突出者试验组临床总有效率为100%,对照组临床总有效率为75%。两组疗效经Ridit分析,P＜0.01,差异具有统计学意义,说明试验组治疗偏侧型突出者的疗效优于对照组。治疗中央型突出者试验组临床总有效率为75%,对照组临床总有效率为100%。两组疗效经Ridit分析,P＞0.05,差异无统计学意义,说明对照组治疗中央型突出者的疗效不优于试验组。结论1.实验部分1.1腰椎手法的规范操作具有一定的规律性,其作用力度与棘突旁压痛点疼痛压力阈值有相关性。痛阈值越大,所施用手法作用力值越大。理筋手法的作用力度较小,但强调沉稳有渗透性;当痛阈值较大时,通过适当延长重手法的作用时间,增大刺激量,遵循轻巧柔和、刚柔并济的应用原则。斜扳手法操作过程中固定相预加载力越大,扳动力越大,最大作用力值越大。扳动力的大小取决于固定相预加载力的大小。这种正相关性提示了手法操作的要点。1.2受培训者基本可以重现专家手法力学特征,验证了规范手法操作的可重复性,能够被学习掌握。2.临床部分2.1腰椎规范手法是一种安全优效的治疗方法,操作安全性高,并且在改善LIDH患者疼痛、症状体征、生活能力等方面取得显著的疗效,总有效率为96.86%,明显优于骨盆牵引疗法。2.2腰椎规范手法比骨盆牵引疗法可以更快更有效地改善LIDH患者疼痛、症状体征、生活能力等。2.3两种疗法均能使突出物形态发生改变。手法主要可以使偏侧型的突出髓核或膨出物发生形变,其疗效优于牵引,可能与突出物与神经根之间发生松解,相互位置改善有关;牵引主要可以使中央型的突出物或膨出物发生形变,其疗效不优于手法,但优于同组偏侧型者,可能与突出物远侧缘与间盘后缘的距离缩短,减轻对硬膜囊压迫有关。