第一部分扩大经蝶窦手术入路的显微、内镜解剖学研究目的本研究将通过解剖学研究,来探讨扩大经蝶窦手术入路的特点,主要包括扩大经蝶窦手术入路相关的解剖参数及显微镜和内镜下的解剖特点,通过解剖学研究,进一步弄清鞍区和鞍旁的显微解剖结构及相互关系,通过扩大经蝶窦手术入路的解剖学研究,为扩大经蝶窦手术适应证及范围提供理论依据。材料和方法国人成年带颈头颅冷冻标本12具(24侧),颈总动脉、椎动脉灌注红色乳胶,颈内静脉灌注蓝色乳胶。冠状位和矢状位各切开1具标本,采用显微镜下逐层解剖并拍照;10具标本先行模拟经典的内镜下经鼻蝶窦入路,然后分别向前颅底区、向下斜坡区、向两侧海绵窦区扩展,进行内镜下的解剖观察并测量,主要观察鞍区和鞍旁解剖结构的内镜下特点及相互位置关系。结果1.内镜下,在鼻腔内,蝶筛隐窝和后鼻孔是确定蝶窦开口的重要解剖标志。在显微镜下,依靠蝶窦前壁尖尖的形状来定位蝶窦开口。2.筛前动脉为额隐窝与筛顶的分界,筛后动脉是确定视神经管隆突的解剖标志。3.蝶腭孔上缘距蝶窦开口下极的距离是11.81mm±2.61mm(8.23～16.86mm)。蝶腭孔后缘有一锐利突起的小骨片约3.0mm×4.0mm,可以作为确定蝶腭孔的解剖标志。4.蝶窦是经鼻蝶窦入路中重要的解剖结构,蝶窦后壁的斜坡凹陷是全鞍型蝶窦最可靠的确定鞍底的解剖标志。5.颈内动脉海绵窦段分为5段,有3个动脉分支,其在蝶窦外侧壁上形成颈内动脉隆突,与视神经管隆突形成视神经—颈内动脉隐窝,是内镜手术中确定中线的重要标志。6.内镜下经鼻蝶窦入路可清晰的显露海绵窦内结构。垂体侧方与海绵窦内侧壁之间仅有一层硬膜结构。颈内动脉海绵窦段是此入路所见的海绵窦内的主要结构,颈内动脉海绵窦段前曲段的内侧缘距垂体中线的距离为11.94mm±1.90mm(9.02mm～14.86mm),后曲段的内侧缘距垂体中线的距离为7.96mm±2.07mm(5.64mm～11.58mm)。结论1.鞍区和鞍旁解剖结构复杂,全面掌握、熟悉鞍区和相邻周边的解剖学,是开展扩大经蝶窦手术的基础。2.与经蝶窦手术鼻腔出血关系最密切的血管是鼻中隔后动脉,在扩大蝶窦开口时容易损伤,引起出血。3.手术中,首先要根据解剖标志来判断双侧蝶窦开口的位置,严格按照中线入路。双侧的颈内动脉隆突,双侧的视神经—颈内动脉隐窝是内镜下术中确定中线的标志。4.内镜下利用解剖结构在颅底区形成的隆起和凹陷可确定经鼻蝶窦入路的重要解剖标志,并可根据这些标志确立正确的手术方向。如在鞍型蝶窦中,斜坡凹陷是重要的判断鞍底的解剖标志。5.在切开鞍底硬膜时采用在鞍底稍偏下方切开,可最大程度的减少前海绵间窦的出血。在术中应选择合理的切开硬膜和止血方式。6.少数病例颈内动脉表面无骨质保护,处理不当可损伤颈内动脉,导致大出血这一严重并发症。第二部分扩大经蝶窦手术入路治疗侵袭性垂体腺瘤的临床研究目的总结北京协和医院采用扩大经蝶窦手术入路治疗117例侵袭性垂体腺瘤患者的临床经验,探讨在临床上应用扩大经蝶窦手术入路在治疗侵袭性垂体腺瘤的可行性和疗效,使其成为一种可以推广的临床技术。资料和方法回顾性分析了北京协和医院自1999年9月至2007年3月采用扩大经蝶窦手术入路治疗117例侵袭性垂体腺瘤病例,探讨了术中切除肿瘤的技术,对其疗效进行分析。结果本组病例中男性49例,女性68例。年龄12岁～75岁,平均43.9岁。病程3天～25年,平均42.3月。临床表现中视力下降60例,视野障碍96例,月经紊乱或闭经39例,泌乳13例。术前垂体功能低下10例。术前应用生长抑素治疗3例患者,溴隐亭治疗11例,卡麦角林治疗1例。影像学检查,大腺瘤77例(肿瘤直径1～4cm),巨大腺瘤40例(肿瘤直径≥4cm);肿瘤向前方及额叶底部生长14例,向侧方生长包绕海绵窦103例,其中有3例侵入颞叶下方,向后方生长破坏斜坡27例,突破鞍底向蝶窦生长45例,向两个方向以上呈侵袭性生长者57例。手术显微镜下肿瘤全切除73例,次全切除40例,大部切除4例;手术并发症包括短暂性脑脊液鼻漏7例;颅神经不全麻痹5例;垂体功能低下5例,其中1例需终生激素替代;颈内动脉损伤2例;单眼失明2例;永久性尿崩症1例;无死亡病例。19例患者手术后行放射治疗,15例行γ刀治疗,25例予药物治疗。随访3个月～8年,2例患者出现肿瘤复发而予γ刀治疗,无再手术病例。结论1.扩大经鼻蝶窦手术入路是治疗侵袭性垂体腺瘤的首选手术方式,其创伤小,患者恢复时间短。2.术中神经内镜的应用,可以减少显微镜下看不到的“死角”,尤其是用成角度内镜,可以减少肿瘤的残留,减少复发率。3.术中神经导航的应用,对于蝶窦发育不佳,二次手术的患者来说,可以减少手术的并发症。4.分泌性垂体腺瘤的内分泌学治愈,仍然是一个难题。5.应加强侵袭性垂体腺瘤患者围手术期水、电解质、激素失衡或紊乱的处理。6.侵袭性垂体腺瘤的治疗,是一个多科协作的课题,需密切随访,必要时可采用药物治疗及放射治疗等综合治疗方法来提高治愈率,防止肿瘤复发。