[背景]感染性休克是临床常见的危重症,尽管治疗水平不断提高,但病死率仍居高不下。感染导致有效循环血量不足,组织器官灌注减少,是感染性休克的病理生理学机制,积极液体复苏改善组织灌注是感染性休克的主要治疗手段之一。右美托咪定是临床重症患者常用的镇痛镇静药物,近年有研究显示右美托咪定可改善感染性休克患者的组织灌注,本文对此进行了探讨。[目的]探讨右美托咪定对早期感染性休克患者血流动力学和微循环的影响。[方法](1)研究设计:单中心、前瞻随机、对照、双盲研究;(2)研究对象:2016年2月～2017年3月期间东南大学附属中大医院重症医学科收治的进行液体复苏且平均动脉压(MAP≥65mmHg)的早期(≤24小时)感染性休克患者;(3)试验分组:患者纳入后根据随机数字表随机分为试验组和对照组,试验组给予右美托咪定0.7ug/kg/hr持续静脉泵入治疗,对照组给予生理盐水0.7ug/kg/hr持续静脉泵入治疗;(4)试验监测方法:纳入研究的患者采用脉搏指示连续心排出量(PiCCO)行血流动力学监测,采用血气分析仪进行氧代谢监测,通过旁流暗视野成像(SDF imaging)技术监测患者的微循环灌注水平;(5)试验观察和临床数据收集:分别于患者入组时,试验用药1小时后收集以下临床资料:①血流动力学指标:一般指标,如心率(HR)等;压力指标,如平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)等;容积指标,如每搏输出量(SV)、每搏指数(SVI)、心输出量(CO)等;阻力指标,如体循环阻力(SVR)、体循环阻力指数(SVRI)等;②氧代谢指标:动脉氧分压(PaO2)、动脉血氧饱和度(SvO2)、静脉血氧饱和度(PvO2)、静脉血氧饱和度(SvO2)、乳酸(Lac)等;③微循环指标:总血管密度(Total Vascular Density,TVD)、灌注血管密度(Perfused Vessel Density,PVD)、灌注血管比例(Proportion of Perfused Vessels,PPV)、微血管流动指数(Microvascular Flow Index,MFI)等;(6)试验条件:试验过程中两组患者均处于镇痛状态,给予瑞芬太尼、吗啡等镇痛药物持续静脉泵入治疗,维持重症监护患者疼痛评估(Critical care Patient Observation Tool,CPOT)评分0～1分。研究期间输液速度、补液量处于相同水平,血管活性药物剂量随血压调整并维持平均动脉压(MAP)≥65mmHg。患者氧饱和度(SpO2)维持在95%以上。(7)盲法的实施与揭盲;研究用药按照随机数字表随机分组,保持外观和形状上一致性。保管者与使用者均不明确药物具体内容,全部病例数据收集完成后予以揭盲,完成试验。[结果](1)患者入组情况:2016年2月1日至2017年3月31日期间入住东南大学附属中大医院重症医学科的感染性休克患者共283例,依入排标准共排除235例:其中脑血管意外、痴呆37例;肝功能异常22例;入组时平均动脉压<65mmHg 79例;未放置PiCCO导管56例;年龄因素41例。符合纳入标准48例。试验过程中2例患者使用药物后出现明显心率减慢,被迫终止研究;7例患者微循环图像质量不佳脱落,最终入组39例。其中对照组17例,试验组22例。(2)两组患者的基本资料比较:在纳入研究的39例患者中,试验组22例,对照组17例。对照组和试验组的平均年龄为(72.5±10.8)vs.(71 ±11.0)岁,P=0.850;男女性别比例为13/4 vs.17/5,P=0.623,两组相比无统计学差异。两组患者的疾病严重程度方面,患者APACHE II评分(P=0.092)、SOFA评分(P=0.798),也无统计学差异。对照组和试验组主要的基础疾病为高血压(P=0.270),主要感染部位为肺部(P=0.074),同样无显著差异。两组患者入组时血流动力学参数比较,对照组和试验组患者心率(HR)、平均动脉压(MAP)、心输出量(CO)以及其他压力、阻力、容量指标P值均>0.05,无统计学差异。诸如静脉血氧饱和度(Sv02)、乳酸(Lac)等氧代谢指标也无统计学差异。同样两组患者基础微循环数据如灌注血管密度(PVD)(21.46±13.78 vs.14.40±13.86 mm/mm2)等指标,P值均>0.05,均无显著差异。(3)右美托咪定对感染性休克患者血流动力学的影响:试验用药以0.7ug/kg/hr速度持续静脉泵入1小时后,对照组和试验组患者心率(HR)无统计学差异(94.82 bpmvs.96.86 bpm,P=0.758),平均动脉压(MAP)、心输出量(CO)[(83.65 mmHgvs.81.08mmHg,P=0.417);(6.18L/minvs.6.66L/min,P=0.480)]以及其他压力、阻力等血流动力学指标均无显著差异。针对Lac>2mmol/L进行亚组分析,两亚组患者相应的血流动力学压力、阻力、容积指标同样无显著差异;(4)右美托咪定对感染性休克患者氧代谢的影响:试验用药以0.7ug/kg/hr速度持续静脉泵入1小时后,对照组和试验组患者中心静脉血氧饱和度(Scv02)、乳酸(Lac)等氧代谢指标无明显统计学差异(79.52%vs.75.81%,P=0.229;2.26mmol/L vs.2.50 mmol/L,P=0.356)。针对 Lac≥2mmol/L 进行亚组分析,两亚组患者 Scv02、Lac 指标(78.86%vs.76.46%,P=0.401;3.53 mmol/L vs.4.02 mmol/L,P=0.779)同样无显著差异;(5)右美托咪定对感染性休克患者微循环的影响:试验用药以0.7ug/kg/hr速度持续静脉泵入1小时后,对照组和试验组患者灌注血管密度(PVD)、微血管流动指数(MFI)指标(22.59 mm/mmm2 vs.16.75 mm/mm2,P=0.586;2.49 vs.2.43,P=0.670)无统计学差异。针对Lac≥2mmmol/L进行亚组分析,两亚组患者PVD、MFI 指标(10.76 mm/mm2vs.14.27 mm/mm2,P=0.401;2.39 vs.2.46,P=0.889)仍无统计学差异。[结论]右美托咪定对感染性休克患者的血流动力学和微循环无显著影响。