目的以简化护理文书为出发点,以临床护理实践为落脚点,构建符合医院特点及专科特色的护理文书系统,为提高护理质量、提高患者满意度、真正落实“优质护理服务示范工程”活动方案奠定坚实基础。方法1.护理文书系统的建立。本研究的对象为医院病房护士所记录的护理文书。采用便利抽样法,选取一所医院进行实地研究,该医院为山东省内教育部直属国家985院校附属三级甲等医院。从六个代表性病房中进行护理文书的改革,共涉及六个专业,即心内,普外,妇产,儿科,ICU和呼吸。在病历书写规范的前提下,将护理文书设计成表格式,突出专业特点,经过临床实践,听取一线护十使用反馈,并多次修改完善,于2012年3月将表格式护理文书全院推广,正式应用于临床。2.护理文书系统的应用。用表格式护理文书进行记录时,在每张病床的床尾悬挂A4纸张的板火,根据患者病情选择所需的表格,全部置入板夹内,护士在巡视病房或在床边进行护理操作时,随时记录,进行打“√”或简明的文字记录。打“√”代表已执行,文字记录根据各种表格的具体情况来完成。结果共设计形成10个表格式护理记录单。应用表格式护理文书系统,护士书写时间减少,由同一名护士对同一位患者分别采用传统的护理文书和表格式护理文书进行相关的护理记录,在临床实施6个月后,向100名护士、120名患者发放了调查问卷,全部收回,均有效,回收率和有效率均为100%。研究结果显示,两种方法书写时间比较差异有统计学意义(P<0.01)；患者及护士满意度均提高；护理质量提高。结论标准化、表格化护理文书是优质护理示范工程得以贯彻实施的必要保障。本研究过程科学、严谨、规范,对医院病房护理文书进行归类分析,构建了符合临床实际应用的文书系统,得到了临床一线护士和专家的认可与肯定,为推动和规范护理记录语言的规范化和标准化奠定了基础。但目前护理文书的表格化仍有许多不足之处,还需在临床工作中不断总结和完善,扬长避短,规范使用,保证护理记录内容的真实、客观、完整、动态。