本文针对目前煤矿生产中重特大事故频发的局面，结合我国煤炭企业生产的实际情况，通过定义行为决策失误事故这一概念，从系统安全的角度出发，针对煤炭企业作业人员的个体行为决策失误和群体行为决策失误以及管理行为决策失误，通过对事故原因统计，分析决策失误事故的发生机理和规律，按照事故主要原因及过程，将煤矿行为决策失误事故分为三个阶段并建立了事故模型。并用公式将模型的意义进行了定量化表示，为行为决策失误事故的分析提供量化依据。为了更加深入的了解煤矿中导致行为决策失误的各种原因，本文通过进一步研究明确了如何在煤矿生产系统中发现和辨识出行为决策失误，以及如何对这些失误因素进行预警，为此提出了人的行为决策失误辨识因子和失误预警体系。最后通过研究煤炭企业生产中可能对作业人员行为决策失误产生影响的各个环节，从职业安全适应性检查，激励机制，群体行为控制、安全教育和培训体系，安全文化建设等方面建立了适合煤炭企业的安全管理体系。该论文提出的行为决策失误事故的概念、分类划分、辨识预警以及管理控制对策等研究成果消除了因为分类不清而导致的煤炭企业事故原因不能真正得到认识和控制的弊端，为我国煤炭企业的安全生产提供了理论指导，为监管部门提供了安全管理策略的依据。通过在煤炭企业的应用总结，改进后可以进一步推广到其他企业指导安全生产工作。