冠心病合并抑郁症的发病率高,危害大,引起医学界的强烈关注。冠心病与抑郁症两者之间存在某种内在联系,两者互相促进,形成新的疾病特点。祖国医学以病证为核心,以辨证论治为特点,病证结合治疗,方能取得最佳疗效。本研究从理论与临床两方面对冠心病抑郁症进行研究,目的在于阐释冠心病抑郁症发病的中医病因病机,发现冠心病抑郁症的证候特征,根据其证候特征进行辨证论治,临床观察据此立法处方的疗效,体现中医治疗冠心病抑郁症的优势及应用前景。1文献综述及理论研究1.1冠心病中医研究回顾及展望回顾冠心病的中医研究历程,从上世纪六十年代,发达国家高血压、冠心病等慢性病的发病率和死亡率大幅上升,我国也进行了冠心病中医药治疗的研究。以中医理论为指导,研制出冠心二号方、速效救心丸、复方丹参滴丸、抗心梗合剂、生脉、参附注射液等多种新剂型、疗效确切。总结各种治疗方药,辨证准确,方能有效。1980年讨论制定了心绞痛的中医辨证诊断标准,1990年正式拟定心绞痛的中医辨证标准,证候成为研究的热点。近几年,提出证候要素与应证组合的研究。因证候由疾病特点所决定,疾病在不同的阶段具有不同的证候特征,合并疾病的复杂程度会影响证候的变化。因此证候要素的研究涉及多方面,多层次。病与证候要素相结合研究,将是更为广阔的领域。更是在当今社会,冠心病发病往往合并多种疾病,研究冠心病合并各种疾病的证候要素特征,将对冠心病灵活治疗起至关重要的指导作用。1.2冠心病与抑郁症相关性文献研究及展望研究发现,冠心病与抑郁症有着某种密切的关系。冠心病可以引发抑郁症,抑郁症作为冠心病的独立危险因素,对冠心病的发生、发展及预后起重要的作用。因而冠心病抑郁症临床特点的研究,冠心病抑郁症抗抑郁治疗的研究,及其合并发生的内在机理研究逐渐兴起。研究探讨冠心病与抑郁症之间的内在发生机制的目的,是抓住其关键环节,进行临床治疗。对其内在发生机制的假设有多种,发生的环节有多个,而目前的抗抑郁治疗对多个环节的作用并不十分明晰。一次治疗过程中,具有多靶点,多环节的治疗将是理想的治疗方法,能够达到这种理想的可能将是中医药。中医早有“因郁致病,因病致郁”之论,因此,挖掘中医理论,利用中药处方的整体性及处方思维的多环节性治疗冠心病抑郁症,可能将是以后研究的方向。1.3冠心病合并抑郁症的中医理论探讨从四方面进行了探讨：1)冠心病抑郁症伴随发生有同一病因论—情志致病论。在同一病因作用下,若两种疾病的病机一致,则这两种疾病可能同时存在于同一个体。冠心病与抑郁症并发,其原因之一就是两者有共同的病因—情志失调。情志因素在冠心病与抑郁症的发病中起重要作用。2)冠心病抑郁症伴随发生有同一病机论一气血不畅论。胸痹与郁症都有滞而不通之相似处。在疾病的病机内涵深处具有一致性。3)冠心病抑郁症伴随发生有同一体质论—阳微阴盛论4)冠心病抑郁症伴随发生互为因果论。胸痹致郁,郁证致胸痹均有论述。1.4抑郁症中医理论研究抑郁症中医理论以《内经》中情志理论为基础,《内经》治郁之法,对后世“郁”的治疗有重要指导意义。《内经》中包括的“五运之郁”,及“情志不遂致病之理论”均与现代抑郁症有关。汉代张仲景治疗“癫证”、“百合病”、“脏躁”的方药成为现代抑郁症治疗中常用的方药。张仲景在六经辨证中也体现了“六经经气不利之郁”。金元时期,朱丹溪提出六郁学说,并创立越鞠丸,成为郁证研究的重要转折。明代诸多医家设立郁证门,逐渐发展了情志致郁论。西医抑郁症发病的遗传因素有关,与《内经》情志与体质相关论相一致,从中医理论五脏相关分析,与肾虚有关,但肾虚与情志的关系在《内经》之后的古文献中提及较少。因此,从西医抑郁症的临床症状表现分析,在《内经》理论指导下,对抑郁症进行证候研究,是现代中医治疗抑郁症的方法之一。2.冠心病抑郁症中医证候特点研究本研究采用临床流行病学横断面调查方法,制定临床流行病学病例调查表,包含人口学资料、病史资料、心绞痛发作特点、抑郁症症状标准、中医症状、体征(共筛选80个症征项目),对100例冠心病抑郁症患者进行分析,纳入11个证候要素：血瘀、气虚、肾虚、肝郁、阴虚、痰浊、气滞、阳虚、脾虚、热蕴、寒凝。对不同情况下以上证候要素的频数分布进行统计,结果显示：冠心病抑郁症患者年龄段的不同、心绞痛分型不同、合并疾病不同、伴发焦虑的情况不同,其证候要素的分布特征不同；从总体的分布频数看,出现频率在50%以上的是血瘀、气虚、肾虚、肝郁、阴虚。其组合方式以四因素证组合最多,其次是六因素证组合,再次是五因素证组合,之后是三因素证、七因素证、八因素证、二因素证。已有研究表明,冠心病心绞痛最基本的证候要素是气虚血瘀,主证的证候以三因素证最多,其次是四因素证和两因素证。冠心病合并抑郁症后,肾虚、肝郁证候要素比例明显增加,证候要素的组合较单纯冠心病更为复杂。3冠心病抑郁症中药干预临床研究以冠心病抑郁症证候特征为基础,其出现频率在50%以上的证候要素是血瘀、气虚、肾虚、肝郁、阴虚,大多数患者的证候是以上证候要素的某种组合,因此,以上证候要素为基本证候要素,建立益气养阴活血、养心安神补肾、疏肝养肝化痰法,处方以生脉饮、丹参饮、瓜蒌薤白半夏汤合加味四逆散,对冠心病抑郁症患者进行临床随机对照试验,中药干预组以上方加单硝酸异山梨酯,西药对照组单硝酸异山梨酯加氟西汀,临床观察71例冠心病抑郁症患者,结果如下：心绞痛疗效比较,试验组显效率30.6%,有效率58.3%,无效率11.1%,总有效率88.9%；对照组显效率20%,有效率57.1%,无效率22.9%,总有效率77.1%。两组总有效率比较, P<0.05。证候疗效比较,试验组显效率25%,有效率55.6%,无效率19.4%,总有效率80.6%；对照组显效率5.7%,有效率45.7%,无效率48.6%,总有效率51.4%。试验组总有效率明显高于对照组,经卡方检验,P<0.01。症状积分比较,试验组气短乏力、自汗、盗汗、心悸、失眠、夜尿频多、便秘、腹胀、善太息、咽中梗阻、唇色暗治疗前后积分比较,P<0.01；对照组只有心悸治疗前后积分比较P<0.05。试验组治疗前后HAMD量表评分、HAMA量表评分治疗前后均有改善,P<0.01。对照组治疗前后HAMD量表评分比较P<0.01, HAMA量表评分比较P<0.05。试验组与对照组比较,HAMA量表评分比较P<0.01。两组治疗前后hs-CRP变化的比较：试验组治疗前与治疗后比较,P<0.01,对照组治疗前后比较P>0.05。两组治疗前后IL-6变化的比较：试验组治疗前与治疗后比较,P<0.01,对照组治疗前后比较P>0.05。两组治疗前后NE变化的比较：试验组治疗前与治疗后比较,P<0.01,对照组治疗前后比较P>0.05。结论：1)中药干预治疗不仅能缓解冠心病心绞痛症状,同时可以改善患者全身其他症状,对汗出异常、睡眠异常、二便异常、腹胀等自我感受不适且与日常生活息息相关的症状,改善较好,解除患者的日常痛苦。可以改善抑郁,且对伴发焦虑的患者能改善焦虑评分,使抑郁、焦虑对冠心病的影响减少。2)中药干预可以降低血中HSCRP、IL-6的水平,而HSCRP、IL-6是代表炎症反应的生物学指标,冠心病与抑郁症均与炎症反应有关,中药治疗冠心病抑郁症在改善证候、症征的同时,也对其炎症反应起到抑制的作用。也可以推测其作用机理之一是抑制炎症反应。有研究显示：抑郁症患者血中5—HT与NE较正常人低。抑郁症发病学说中,其生物学机理之一就是5—HT与NE功能不足。从本研究结果看,中药干预后NE在治疗后较治疗前升高,提示中药干预能提高患者NE功能,推测可能与中药补肾有关。冠心病抑郁症共同的发病机理之一是肾虚,通过证候特征研究,初步显示肾虚是其主要证候要素之一,推测补肾可以提高NE功能,通过补肾提高患者的NE功能,也可能是中药治疗冠心病抑郁症的作用机理之一3)组方源于证候,证候源于疾病,方与病证相统一,是历来中医辨证论治所遵循的原则。本研究从疾病特点与证候特点相结合,立法处方。以冠心病抑郁症患者平均年龄偏大,气血已亏,肝肾不足,痰瘀浊已内生。通补结合治疗,心、肝、肾同调,气血、阴津、痰瘀同治。中医立法以益气养阴活血、养心安神补肾、疏肝养肝化痰为法,处方：以生脉饮丹参饮瓜蒌薤白半夏汤合加味四逆散方。以党参益气,枳壳理气,麦冬、五味子养阴益心,菟丝子温阳补肾,枸杞子养阴补肾,使心肾得交,柴胡疏肝,白芍柔肝,当归养肝滋肝,使肝肾得养,丹参活血,枸杞补血,瓜蒌、半夏化痰,薤白通阳宣痹以化痰,檀香、砂仁温中行气止痛。补中有通,通中有补,养心益肾,柔肝疏肝,理气益气,活血补血,通阳化浊,使气血生,郁滞通。药物的性味功效结合药物的临床药理作用,合理组方,从而达到全方位、多靶点、多层次的治疗。临床疗效显示,中药干预治疗明显优于西药治疗,体现出中医治疗的优势。