【摘 要】
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背景和目的:目前,体外循环心脏直视手术中,麻醉医生往往根据肝素初始剂量按固定比例给予鱼精蛋白,而具体中和比例在各医疗中心又有较大差别,临床上从0.6:1到1.3:1均有使用。这种做法可能导致肝素中和不充分或鱼精蛋白过量。中和不足将导致肝素残留,增加出血风险;过量的鱼精蛋白可能导致血小板功能受损和出血增加。激活全血凝固时间（Activated Clotting Time,ACT）是体外循环中主流的凝
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背景和目的:目前,体外循环心脏直视手术中,麻醉医生往往根据肝素初始剂量按固定比例给予鱼精蛋白,而具体中和比例在各医疗中心又有较大差别,临床上从0.6:1到1.3:1均有使用。这种做法可能导致肝素中和不充分或鱼精蛋白过量。中和不足将导致肝素残留,增加出血风险;过量的鱼精蛋白可能导致血小板功能受损和出血增加。激活全血凝固时间（Activated Clotting Time,ACT）是体外循环中主流的凝血监测方法,然而,既往研究显示,ACT往往不能准确判断肝素与鱼精蛋白的中和程度。血栓弹力图（Thromboelastography,TEG）能提供由凝血启动、血小板聚集、血块形成直至溶解的全部信息,是一种更准确反应患者凝血全貌的检测系统。TEG对评估凝血状态和肝素残留有较大优势。本研究旨在传统监测项目—ACT的基础上,应用血栓弹力图,更全面评估以往推荐的几种鱼精蛋白与肝素中和比例对出凝血的影响,为临床工作提供理论依据。方法:选取大连医科大学附属第一医院2018年10月-2019年11月收治的体外循环下心外科手术患者100例,随机分为4组,根据鱼精蛋白剂量与初始肝素比分为极低剂量组0.6:1、低剂量组0.8:1、等剂量组1:1、高剂量组1.3:1,每组25例。分别在开皮前T1时刻测量基础ACT和TEG1、中和后15min T2时刻测量中和后ACT、TEG2以及肝素酶TEG（hm TEG）。同时记录患者的一般资料、输血情况、术后引流量、鱼精蛋白不良反应等观察指标,比较各组指标之间的差异。通过spss25.0软件对实验数据进行分析比较。结果:1.四组患者在术后引流量上无显著差异（P＞0.05）。2.行冠状动脉搭桥术患者红细胞输注率高于其他手术类型。3.极低剂量组的中和后时刻TEG2参数呈现恶化趋势,R2、K2明显延长,Angle2、CI2明显降低,与高剂量组相比差异有统计学意义（P＜0.05）。4.同组患者中和后TEG2、hm TEG分别与基础TEG1相比,TEG2对应参数R2、K2值延长,Angle2、MA2、CI2值降低;hm TEG对应参数K2`值延长,Angle2`、MA2`、CI2`值降低,差异有统计学意义（P＜0.05）。5.极低剂量组肝素残留率最高,随剂量增加残留率逐渐减小,差异有统计学意义（P＜0.05）。6.组内按照肝素残留程度分为无残留组（ΔR＜2min,且R2＜10min）、低残留组（10＜R2＜200）、高残留组（R2=200）,高残留组引流量明显多于无残留组,差异有统计学意义（P＜0.05）。7.四组鱼精蛋白不良反应发生率无统计学差异（P＞0.05）。结论:1.ACT对判断肝素中和程度敏感性较差。2.TEG对辅助判断鱼精蛋白中和后凝血状态及肝素残留优于ACT。3.以极低剂量鱼精蛋白中和（PHR0.6）,肝素残留率最高,凝血启动时间明显延长,干扰血凝块形成,血液呈现低凝状态,出血风险增加。4.以低剂量鱼精蛋白中和（PHR0.8）,肝素残留率较高,仅次于极低剂量组,出现高肝素残留比例与极低剂量组相当,可能增加出血风险。5.以高剂量鱼精蛋白中和（PHR1.3）,无肝素残留,未见凝血功能明显损害,出血风险小,也不增加鱼精蛋白不良反应发生,不增加术后引流量和输血率。6.以等剂量组鱼精蛋白中和（PHR1.0）,肝素残留率较低,其他观察指标与高剂量组相当,后两者均可以安全应用于心外科手术。
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