研究背景冠状动脉粥样硬化(coronary artery disease, CAD)系文明社会危害人类健康的重大疾病,随着生活水平的提高和平均寿命延长,发病率和死亡率逐年攀升,潜在的发病人群庞大且发病年龄正在年轻化。1984-1993年,中国MONICA方案示急性CAD事件标化发病率的年平均增长率为2.3%。大多数心脏病猝死或者心肌梗死的病人并没有胸痛或者劳累性呼吸困难症状,这就更强调了早期斑块检测及冠状动脉粥样硬化的治疗。越来越多文献报道基于传统危险因子的冠状动脉风险分层评估手段,如Framingham风险评分系统,并不是一个很好的斑块预警器。因此,利用影像手段早期检测出隐匿型冠状动脉粥样斑块显得尤为重要。目前,常规冠状动脉造影可显示冠状动脉管腔狭窄情况,但是,不能很好显示冠状动脉粥样硬化斑块性质,存在明显低估斑块潜在危险性的问题。冠状动脉内超声(intravascular ultrasound，IVUS)可以通过选择性操作,详细判断斑块的体积、血管壁重塑状态及斑块的总体特性,被认为是目前发现和诊断冠状动脉粥样硬化斑块病变金标准。但是,IVUS检查需要采用侵入性检查手段和设备,费用较高,对于大规模的人群研究不适用。目前,应用非侵入性方法来鉴别和评估轻度狭窄的冠状动脉粥样硬化斑块已经成为冠状动脉成像技术的热点。MRI虽是无创性检查,能较好的显示冠状动脉狭窄,但显示的节段数少,诊断价值有限。64层螺旋CT使得CT扫描的时间分辨率得到极大的提高,并结合心电门控技术及强大的图像后处理功能进行冠状动脉CT造影成像,对斑块的检出以及斑块类型的评价具有极大的临床应用价值。而且,MSCT为无创性检查,费用相对较低。多个单中心研究证实,64层／排螺旋CT (64-MDCT)是安全、有效、相对经济可行的冠状动脉病变早期筛查和诊断方法。冠状动脉CT血管成像(CTangiography, CTA)评估斑块成分主要通过测量斑块CT值。研究表明,斑块的CT值与IVUS上不同回声类型斑块所表现出的回声特点之间有很强的相关性。Leber等对37例病人68支冠状动脉血管的研究显示,MSCT发现非钙化性斑块(Noncalcified Coronary Atherosclerotic Plaque, NCAP)、混合性斑块(Mixed Coronary Atherosclerotic Plaque, MCAP)、钙化斑块(Calcified Coronary Atherosclerotic Plaque, CAP)3种斑块的敏感度分别为78%、78%、95%。既往文献对临床已确诊冠状动脉粥样硬化心脏病患者的冠状动脉粥样硬化斑块特点研究较多,关于隐匿性CAD的发病率及特点等资料较为匮乏。最新的国外文献报道,MSCT无症状人群斑块发生率达22%,且其中25%由MSCT诊断为冠心病的个体归为低危组。隐匿性CAD发病率如此之高,使得加强CAD的预防工作显得尤为重要。而对于我国广州地区无症状人群冠状动脉粥样硬化斑块发病率如何,性别年龄分布等流行病学情况如何,尚无文献报道。本项研究采用MSCT对广州地区无症状人群冠状动脉粥样斑块进行调查,分析其检出率、发生率、形态和性质特征。根据北京地区MONICA研究长期监测的结果,在制定冠心病预防策略时应更侧重一级预防。因此,需要迫切了解究竟哪些因素和CAD最相关。越来越多的证据证明,非钙化斑块与急性冠状动脉综合征的发生具有较强的相关性。因此,非钙化斑块的一级预防显得尤其重要。对于传统危险因子风险评估工具作用的研究是现今的一个热点问题。有文献证实对于不同地区不同群种,危险因素并不相同,这些工具并不是一个很好的斑块预警器,可能错误地指导没有斑块的人终身服药,而许多有斑块患者却治疗不足或根本没有治疗。究竟哪些因素是我国广州地区的冠状动脉粥样硬化斑块的危险因子,哪些是非钙化斑块的独立危险因子,混合性斑块及钙化斑块的是否与之相同?本研究另一个目的在于评估临床危险因素和生活方式等与粥样硬化病变的相关性和预警作用,为制定广州地区人群心血管病防治策略和措施提供参考。研究目的第一部分采用MSCT对广州地区无症状人群冠状动脉粥样斑块进行调查,分析其检出率、发生率、性别年龄分布、性质等流行病学特征。第二部分评估临床危险因素和生活方式等与粥样硬化病变的相关性和预警作用,为制定人群心血管病防治策略和措施提供参考。材料与方法第一部分选择广州地区自然人群,采用随机整群抽样的方法抽取样本。根据项目纳入及排除标准共入选280例(52±6岁,53%男性),对所有入选者均签署知情同意书,并行登记表调查及常规体检。入选后,均行64层螺旋CT冠状动脉检查,MSCT检查使用美国GE Light Speed VCT扫描仪。对所有入选者同时行平扫及增强扫描。所有图像由2名主任医师独立单盲进行评价。将冠状动脉分成17个节段进行分析,每个节段又进一步将斑块分为三类：非钙化性斑块(Noncalcified Coronary Atherosclerotic Plaque, NCAP)、钙化斑块(Calcified Coronary Atherosclerotic Plaque, CAP)和混合性斑块(Mixed Coronary Atherosclerotic Plaque, MCAP)。有斑块者,根据所有节段斑块的主导成分(>70%)将其分为三组：NCAP组、MCAP组、CAP组。分析冠状动脉粥样斑块的发生率及年龄、性别、部位、性质等特征。第二部分对以上部分入选的280例志愿者,检查后一个月内进行血液生化检查,测定血脂(总胆固醇、甘油三酯和高密度脂蛋白)、血肌酐等。比较四组(无斑块组及有斑块的三组)中不同指标(年龄、男性比例等)的差异,再评估四组(无斑块组及有斑块的三组)中各临床危险因素与不同类型斑块的相关性。统计方法横断面分析该280例志愿者资料,应用SPSS 13.0软件进行统计学分析,P<0.05视为有统计学意义,计量资料以均数±标准差表示,计数资料以绝对数及百分比表示。具体统计方法如下：第一部分1.将入选人群分为男、女两组,其基本情况列成表格。检验方法：两独立样本资料t检验或者χ2检验；2.男、女两组人群斑块及冠心病发病率比较,采用两独立样本z2检验；3.男、女两组人群斑块发生率随年龄组变化趋势,采用两独立样本χ2检验,并通过趋势检验分析斑块发生率是否随着年龄的增大而呈上升趋势。每个年龄段男女斑块发生率的差异,采用两独立样本χ2检验；4.比较不同斑块组(NCAP、MCAP、CAP)发生节段数／人的差别,采用单因素方差分析。若各组方差不齐,采用Welch校正方法,各组之间的两两比较采用Dunnett T3方法。并分析研究对象与斑块发生节段数与年龄段之间的等级相关关系。第二部分1.四组(无斑块组及有斑块的三组)中不同指标(年龄、男性比例等)的比较,年龄和BMI采用单因素方差分析,其他采用卡方检验。年龄采用方差分析后,再使用Bonferroni法进行两两比较；2.哪些因子(年龄、男性、BMI、高血压、冠心病家族史、吸烟史、总胆固醇、高密度脂蛋白、甘油三脂、血糖、肌酐)是的NCAP、MCAP、CAP的独立危险因子,采用非条件多分类Logistic回归分析。3.哪些因子(年龄、男性、BMI、高血压、冠心病家族史、吸烟史、总胆固醇、高密度脂蛋白、甘油三脂、血糖、肌酐)是的冠心病的独立危险因子,采用二分类非条件Logistic回归分析。结果第一部分一般资料：受试者280例,平均年龄51。54±6.19(45-67)岁,其中男149例,女131例。(P=0.003)。CTA质量评价：4760个冠状动脉节段中,图像质量优、良、可、严重钙化或运动伪影分别为1960(41.1%)、1690(35.5%)、1038(21.8%)、4(0.1%)及68(1.4%)个节段。无症状人群斑块的检出率及分布特征：280例受试者中,共有105例(38%)发现斑块,仅仅发生非钙化性斑块者15例(5%)。4760个节段中,共189个节段存在斑块,其中110处(63%)斑块位于左前降支,左旋支、右侧冠状动脉各26、48处。所有斑块中,CAP发生率最高,达到94个节段(50%)。27例(10%)受试者被MSCT诊断为冠心病,其中又有6例(22.2%)管腔归为重度狭窄。冠心病分别为单支病变18例,二支病变6例,三支病变3例。这些引起管腔有意义狭窄的斑块中19处斑块(48%)位于左前降支。男性冠状动脉粥样斑块发生率高于女性(χ2=7.57,P=0.001),而两组人群冠心病发病率差异无统计学意义(χ2=0.276,P=0.270)。按照年龄分段(45-52,53-59,>59)将两组人群分别分为三个组,通过趋势检验发现,两组斑块发生率均随年龄增长而呈上升趋势(χ2分别为7.925、28.909, P均<0.001)。在45-52及53-59两个年龄段人群中,男、女斑块发病率有显著差异,男性斑块发病率均高于女性(z2分别为9.713、6.359, P分别为0.002,0.013),而在>59岁年龄段人群中,男女斑块发病率差异没有统计学意义(χ2=0.177,P=0.674)。NCAP、MCAP及CAP分别53、42、94处。NCAP和CAP组斑块的发生节段数/人在不同年龄段均存在差异(P=0.019,P<0.001),而在MCAP组不同年龄段的发生节段数/人没有统计学意义(P=0.052)。两两比较发现NCAP在45-52岁年龄组高达0.31节段/人,显著高于>59岁组(P=0.025),等级相关分析亦表明非钙化斑块发生率随着年龄的增加有下降趋势(rs=-0.132,P=0.027),而CAP则相反,在>59岁年龄段发病率显著高于其它两个年龄组(P<0.001),等级相关分析亦表明钙化性斑块随着年龄增加有增加趋势(rs=-0.288,P<0.001).第二部分1.所有受试者分为无斑块组、NCAP组、MCAP组、CAP组四组,分别为175、14、42及49例。四组的一般资料见表1。各组中有差异的指标共7项,分别为年龄、性别、高甘油三酯、高HDL、糖尿病史、吸烟史及冠心病家族史,这些指标子间的差异见图3及图4。以年龄为变量,两两比较四组之间差异发现,无斑块组年龄均小于MCAP组(P<0.05)及CAP组(P<0.05), NCAP组年龄均小于MCAP (P<0.05)及CAP组(P<0.05),而无斑块组与NCAP组年龄差异没有统计学意义(P>0.05)。性别、高甘油三酯、高HDL、糖尿病史、吸烟史及冠心病家族史6项指标在四组间的差异以直观的条图表示(图2及图3),无症状组,除了高HDL所占比例最高,男性比例、高甘油三酯、糖尿病史及吸烟史所占比例均在四组中最低；NCAP组的高甘油三酯、男性比例以及冠心病家族史所占比例最高；在MCAP组中,糖尿病史及吸烟史所占比例最高；在CAP组,则是以高HDL与冠心病家族史所占比例最低。2.整体检验模型结果表明,性别、年龄、甘油三酯及高密度脂蛋白是斑块发生的危险因素或保护因素：对于NCAP组,男性(OR：0.06,P=0.02)及甘油三酯则是独立危险因素(OR：10.09,P=0.01)；对于MCAP组,年龄(OR：1.18,P=0)及甘油三酯(3.33,P=0.01)是独立危险因素,而HDL (0.21, P=0)则是独立保护因素；对于CAP组,年龄(OR：1.23,P=0)是独立危险因素,而HDL (0.12, P=0)亦是独立保护因素。3.通过logistic回归筛选冠心病发病的危险因素,总胆固醇(OR=8.03,P=0.01),为冠心病发病的危险因素；高密度脂蛋白(OR=0.74,P=0.01),为冠心病的保护性因素。结论第一部分广州地区无症状自然人群冠状动脉粥样斑块的检出率达38%,隐匿性冠状动脉粥样硬化不可忽视。第二部分非钙化斑块的发生可能不受年龄的影响,且男性人群可能比女性人群更易发生,应注意男性人群的早年预防且控制甘油三酯；降低甘油三酯和升高HDL-C是斑块预防的首要目标,高密度脂蛋白的作用令人关注。