目的:分析伴肾脏受累的MPO阳性ANCA相关性血管炎患者的基线临床病理资料和随访情况,探讨患者生存、肾脏预后的相关因素。资料与方法:搜集吉林大学第二医院2012年9月至2018年5月诊断为MPO阳性ANCA相关性血管炎合并肾损伤的67例住院患者。所有患者均符合2017年EULAR/ACR分类标准和2012年Chapel Hill会议分类标准;均经过p-ANCA(IIF法)和MPO-ANCA(ELISA法)检测为阳性;均存在肾脏累及;均为初次诊断患者。排除继发性血管炎、合并其他自身免疫性疾病和其他肾脏疾病的血管炎。根据随访1年后生存情况分为生存组和死亡组,根据1年后肾脏存活状态分为肾脏终点组和非终点组。回顾性分析患者的一般资料、临床表现、器官累及情况、实验室检查、肺部影像学检查、肾脏病理、诱导治疗方案等,并进行多因素Logistic回归分析探讨患者死亡和肾脏预后不良的的独立危险因素。应用SPSS24.0统计软件对数据进行处理。结果:第一部分67例伴肾脏受累的MPO阳性AAV患者死亡危险因素分析1.一般特点:共纳入伴肾脏受累的MPO阳性ANCA相关性血管炎的患者67例,生存组48例(71.6%),死亡组19例(28.4%)。男性27例,女性40例,男女之比约为1:1.5。平均年龄65.85岁。2009-五因子评分(FFS)≥2分的患者有56例(83.6%),两组相比,死亡组FFS评分高于存活组,差异有统计学意义(P<0.05)。入院后即透析患者24例(35.8%),脱离透析3例,占透析患者的12.5%。两组相比,年龄、性别、吸烟、入院即透析差异均无统计学意义(P>0.05)。67例患者1年生存率为71.6%。19例死亡患者中,17例(89.5%)为3个月内死亡,9例(47.4%)死于严重感染,7例(36.8%)死于疾病活动,2例(10.5%)死于心血管事件,1例(5.3%)死于脑出血。2.首发症状及肾外器官累及情况:首发症状至确诊中位时间为3.0个月,首发症状出现半年后确诊的患者有25例(37.3%)。常见的首发症状有:咳嗽、咳痰、咯血40例(59.7%),发热34例(50.7%),胸闷、呼吸困难25例(37.3%),水肿、少尿20例(29.9%),乏力20例(29.9%),恶心、呕吐15例(22.4%)等。两组相比,差异均无统计学意义(P>0.05)。肾外累及器官为:肺脏55例(82.1%),其中间质性肺疾病(ILD)34例(50.7%),心脏38例(56.7%),消化系统30例(44.8%),神经系统13例(19.4%),眼部9例(13.4%),皮肤6例(9.0%),耳鼻喉5例(7.5%)等。两组相比,差异均无统计学意义(P>0.05)。3.实验室检查:(1)一般实验室检查:67例患者,存在贫血的有57例(85.1%),其中中重度贫血39例(58.2%)。白细胞计数升高38例(56.7%)。血小板计数升高19例(28.4%),生存组平均血小板计数高于死亡组,差异有统计学意义(P<0.05)。61例(91.0%)患者存在低白蛋白血症。两组相比,血红蛋白、白细胞计数、中性粒细胞计数、血白蛋白、血脂、D二聚体、降钙素原等指标差异均无统计学意义(P>0.05)。(2)免疫学及炎性指标:67例患者中位MPO-ANCA滴度为本中心最高上限值200.0RU/mL。伴补体C3降低的患者有25例(25/55,45.5%)。血沉增快的患者52例(52/54,96.3%)。C反应蛋白升高55例(55/60,91.7%)。合并RF阳性的患者23例(23/57,40.4%),合并ANA阳性19例(19/61,31.1%)。两组相比,MPO-ANCA滴度、补体C3、IgG、血沉、CRP、RF阳性、ANA阳性差异均无统计学意义(P>0.05)。4.肾脏相关指标及肾脏病理:67例伴肾脏受累的AAV患者中肌酐升高的有51例(76.1%),血肌酐>500umol/L的患者29例(43.3%);eGFR<15mL/min的患者38例(56.7%)。血尿65例(97.0%);蛋白尿60例(89.6%),中位24小时尿蛋白定量1.73g,其中大量蛋白尿5例(5/40,12.5%)。两组相比差异均无统计学意义(P>0.05)。23例患者行肾活检病理检查。按肾小球Berden病理分型可分为:硬化型4例(17.4%),局灶型8例(34.8%),新月体型5例(21.7%),混合型6例(26.1%)。毛细血管襻坏死15例(65.2%)。两组相比,差异均无统计学意义(P>0.05)。5.肺部影像学表现及肺功能:67例患者中,55例(82.1%)存在不同程度的肺脏累及。肺部CT主要表现为斑片影36例(36/57,63.2%)、磨玻璃影20例(20/57,35.1%)、肺气肿12例(12/57,21.1%)、网格/蜂窝影11例(11/57,19.3%),继发可表现为胸腔积液22例(22/57,38.6%)等。11例行肺功能检查,其中10例(90.9%)存在弥散功能障碍,9例(81.8%)合并通气功能障碍。两组相比差异均无统计学意义(P>0.05)。6.诱导治疗方案:应用激素治疗的患者有62例(92.5%),其中行激素冲击治疗的患者有24例(35.8%),死亡组激素冲击比例高于生存组,差异有统计学意义(P<0.05)。35例(52.2%)患者联合环磷酰胺,静脉方案与口服方案之比约为3.5:1,两组相比差异均无统计学意义(P>0.05)。7.影响患者生存的多因素Logistic回归分析:在校正间质性肺疾病、激素冲击等因素后,高FFS评分是患者死亡的独立危险因素(OR=2.557,95%CI1.152~5.679,P<0.05)。第二部分50例伴肾脏受累的MPO阳性AAV患者肾脏预后相关因素分析1.一般特点:有肾脏预后资料的50例MPO-AAV患者,男21例,女29例,平均年龄为65.16岁。随访1年后,纳入肾脏终点组18例(36.0%),非终点组32例(64.0%),1年肾脏存活率64.0%。初诊后持续血液透析15例(30.0%),占肾脏终点组的83.3%,其他3例(6.0%)为持续eGFR<15mL/min的患者。两组相比,肾脏终点组血压升高发生率高于非终点组,FFS评分高于非终点组,差异均有统计学意义(P<0.05)。两组相比,性别、年龄、吸烟差异均无统计学意义(P>0.05)。2.首发症状及肾外器官累及情况:两组相比,非终点组以发热为首发症状的患者多于终点组,终点组以水肿、少尿为首发症状的患者多于非终点组,差异均有统计学意义(P<0.05)。首发症状至确诊时间、其他首发症状以及肾外累及器官方面,两组相比差异均无统计学意义(P>0.05)。3.实验室检查:(1)一般实验室检查:两组相比,血红蛋白终点组低于非终点组,血小板计数非终点组高于终点组,差异均有统计学意义(P<0.05)。血白细胞计数、中性粒细胞计数、血白蛋白、血脂、D二聚体、降钙素原两组相比,差异均无统计学意义(P>0.05)。(2)免疫学及炎性指标:两组相比,肾脏终点组血沉高于非终点组,差异有统计学意义(P<0.05)。MPO-ANCA滴度、补体C3、IgG、CRP、RF阳性、ANA阳性两组相比,差异均无统计学意义(P>0.05)。4.肾脏相关指标:两组相比,初始血肌酐、尿红细胞计数、24小时尿蛋白定量终点组较非终点组更高、eGFR更低,差异有显著统计学意义(P<0.01)。平均肾脏长径两组相比差异无统计学意义(P>0.05)。5.肾脏病理:50例患者中有17例行肾穿刺活检,肾脏终点组8例,非终点组9例。肾小球Berden病理分型终点组以硬化型3例(37.5%)和新月体型3例(37.5%)为主,非终点组以局灶型7例(77.8%)为主,两组相比差异有显著统计学意义(P<0.01)。正常肾小球占比终点组低于非终点组,球性硬化占比终点组高于非终点组,差异有统计学意义(P<0.05)。17例患者中,10例(58.8%)存在毛细血管襻坏死,两组相比差异无统计学意义(P>0.05)。几乎所有患者均存在不同程度的肾小管萎缩、炎细胞浸润及间质纤维化。两组相比,间质纤维化终点组较非终点组更重(P<0.01),而肾小管萎缩、间质炎细胞浸润程度相比,差异均无统计学意义(P>0.05)。4例(23.5%)存在小动脉壁坏死,2例(11.8%)免疫荧光阳性,两组相比差异均无统计学意义(P>0.05)。6.诱导治疗方案:所有患者均给予激素治疗,其中13例(26.0%)行激素冲击治疗;27例(54.0%)联合环磷酰胺治疗,静脉方案与口服方案之比约为2.5:1,两组相比差异均无统计学意义(P>0.05)。7.影响患者肾脏预后的多因素Logistic回归分析:较低的基线eGFR水平是患者肾脏预后不良的独立危险因素(OR=0.807,95%CI 0.674~0.967,P<0.05)。结论:1.伴肾脏受累的MPO-ANCA相关性血管炎患者1年生存率为71.6%,其中89.5%的患者于3个月内死亡。高FFS评分是患者死亡的独立危险因素。2.伴肾脏受累的MPO-ANCA相关性血管炎患者1年肾脏存活率为64.0%。较低的基线eGFR水平是患者肾脏预后不良的独立危险因素。