研究背景:脓毒症是严重烧伤病人死亡的主要原因,一旦发生脓毒性休克或多器官功能障碍综合征（MODS）时,缺乏特异有效的治疗措施,预后极差^[1]。尽管目前已有脓毒症的诊断标准和治疗指南,一定程度上改善了脓毒症患者的预后,但是脓毒症患者的死亡率仍然居高不下。因此,脓毒症是烧伤领域乃至世界医学的研究热点。机体在对抗感染的免疫反应中发生的过度炎症反应是脏器损害的重要因素,而既往采取拮抗某些炎症介质的临床研究失败,则反映了炎症介质的网络效应与脓毒症之间有着密切的关系。正因为缺乏对脓毒症的有效治疗手段,CVVH因可以非特异性地清除血液中炎性介质,作为血液净化治疗的一种常用模式,被逐渐运用到炎性介质相关疾病包括脓毒症的治疗中。本课题组前期研究发现,血液净化治疗虽能改善脓毒症患者的脏器功能,改善内环境及减轻炎性反应,但未能降低死亡率^[2],对脓毒性休克合并MODS的病人进行挽救性血液净化治疗的效果也并不理想。我们推测脓毒症患者体内过度的炎症反应、或者促炎/抗炎失衡、或者免疫紊乱,难以用目前ICU常规治疗及血液净化治疗方法纠正,可能是目前脓毒症治疗效果差的重要原因。我们认为预防脓毒症发生可能会比治疗脓毒症更显重要,严重烧伤后早期大量炎性介质释放以及氧化应激反应,是脏器损害及免疫失调的病理生理基础,这些反应导致机体对细菌的易感性增加,甚至脓毒症的发生。因此,我们假设:在严重烧伤早期应用连续血液净化（Continuous blood purification,CBP）能够通过清除过度释放的炎性介质,调节免疫功能,减少脓毒症的发生及改善患者预后。高容量血液滤过（HVHF）相当于高剂量的CVVH。HVHF通过增加置换液量从而增强对中、小分子溶质的对流和吸附,提高对溶质的清除能力,是炎性介质相关疾病治疗中的一项重要的血液净化治疗技术。在本研究中,我们在患者烧伤后早期应用连续性HVHF,并通过增加滤器更换频率来增加对大分子溶质的吸附清除作用,比较了HVHF治疗与常规治疗在血浆炎性细胞因子水平、外周血免疫细胞表面标志物、脓毒症发生率及预后等方面的差异。研究目的:观察严重烧伤患者早期应用连续性HVHF治疗是否能够减少脓毒症发生并改善患者预后。研究方法:选择笔者单位2014年03月²017年10月收治的成人严重烧伤病人,烧伤总面积≥50%TBSA,其中深Ⅱ度^Ⅲ度面积≥30%TBSA,伤后72h内入院,进行随机对照试验。入选病例随机分为对照组41例和HVHF组41例,对照组按照大面积烧伤患者的临床常规治疗,HVHF组在常规治疗基础上,在伤后72h内开始进行连续性HVHF治疗,治疗剂量为65ml/kg.h,连续治疗3天。在研究结束前出院的患者,随访至伤后3个月。观察指标:1)主要结局指标:脓毒症发生率和90天病死率。次要结局指标:28天和60天病死率、脓毒性休克发生率、机械通气时间、血管活性药物使用时间和ICU住院时间。记录治疗中不良反应事件。2)检测烧伤后1d、3d、5d、7d、14d、21d、28d各观察时间点的临床检验指标,包括:白细胞（WBC）和血小板（PLT）数目,血液中C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、钾离子（K⁺）、钠离子（Na⁺）、血糖（GLU）、谷草转氨酶（AST）、谷丙转氨酶（ALT）、总胆红素（TBIL）、尿素氮（BUN）和肌酐（Cr）的浓度,以及动脉血氧分压（PaO₂）和乳酸（Lac）,并计算氧合指数:氧分压（PaO₂）/吸氧浓度（FiO₂）。3)计算各个观察时间点的APACHE II评分和SOFA评分。4)采用酶联免疫吸附法测定血浆中细胞因子水平:肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素（IL）-1β、IL-6、IL-8、IL-10。5)流式细胞学方法检测烧伤后1d、3d、7d、14d、21d、28d观察时间点外周血免疫细胞标志物:CD14⁺单个核细胞的HLA-DR表达、CD4⁺CD25⁺Foxp3⁺调节性T细胞（Regulatory cells,Tregs）的比例和T淋巴细胞分类亚群检测（CD3⁺、CD4⁺、CD8⁺T淋巴细胞）。统计学分析:数据按意向性治疗原则分析,脓毒症发生率等结局指标的组间比较采用Mann-Whitney U检验和卡方检验（或Fisher’s精确检验）分析。并进行符合方案集数据分析。临床检验指标、血浆细胞因子及免疫指标等重复测量数据组间比较采用线性混合效应模型分析。研究结果:1、82例患者符合入选标准,并按数字表法随机分组后参加试验,其中对照组和HVHF组各有5例患者在研究过程中自动出院,退出试验。2、HVHF组脓毒症发生率（26.8%vs.51.2%）、脓毒性休克发生率（14.6%vs.43.9%）以及血管活性药物使用时间（1.0 d vs.4.0 d）明显低于对照组,且差异有统计学意义（P<0.05）。两组28天、60天和90天病死率、机械通气时间以及ICU住院天数,差异无统计学意义（P>0.05）。对烧伤总面积≥80%的病人亚组分析显示,主要结局指标:脓毒症发生率（37.5%vs.71.4%）和90天病死率（29.4%vs.66.7%）均明显低于对照组,差异均具有统计学意义（P<0.05）。次要结局指标:脓毒性休克发生率（18.6%vs.61.9%）和血管活性药物使用时间（1.5 d vs.8.0 d）明显低于对照组,差异有统计学意义（P<0.05）。而28天和60天病死率、机械通气时间以及ICU住院时间,两组间比较未发现统计学差异（P>0.05）。同时,符合方案集数据分析,也证实了上述治疗效果。3、临床检验指标比较,HVHF组氧合指数（PaO₂/FiO₂）整体水平明显高于对照组,差异有统计学意义（P<0.001）;两组在单个时间点的比较,在伤后第7天HVHF组氧合指数（PaO₂/FiO₂）水平明显高于对照组,差异有统计学意义（P=0.003）。HVHF组PCT整体水平低于对照组（P=0.005）,但是单个时间点比较两组无显著差异（P>0.05）。WBC、PLT、K⁺、Na⁺、GLU、AST、ALT、TBIL、CRP、BUN、Cr和Lac水平组间整体比较无显著差异（P>0.05）。4、病情危重程度评分比较,HVHF组APACHE II评分和SOFA评分均呈持续下降趋势,整体水平显著低对于对照组,且差异有统计学意义（P<0.05）。在单个观察时间点比较,在伤后第21天HVHF组的APACHE II评分,以及在伤后第14、21天HVHF组的SOFA评分明显低于对照组,差异有统计学意义（P<0.05）。5、血浆细胞因子水平比较,HVHF组血浆TNF-α、IL-1β、IL-6和IL-8在整体水平均显著低于对照组,差异有统计学意义（P<0.05）。在伤后第3至28天,HVHF组上述指标在不同时间点的水平明显低于对照组,差异有统计学意义（P<0.05）。两组IL-10整体水平比较未见显著差异（P>0.05）。6、CD14⁺单个核细胞的HLA-DR表达比例比较,伤后两组表达比例均明显下降,在伤后第3d下降至最低水平,与健康成人比较,差异有统计学意义（P<0.001）。HVHF组CD14⁺单个核细胞的HLA-DR表达比例整体水平明显高于对照组,差异有统计学意义（P<0.01）。在单个观察时间点比较,在伤后第14至28天,HVHF组CD14⁺单个核细胞的HLA-DR表达比例明显高于对照组（P<0.05）。7、CD4⁺CD25⁺Foxp3⁺Treg细胞的比例比较,与健康成人比较,两组在伤后第3天上升至最高水平（P<0.001）,在伤后第7至28天逐渐下降。两组间比较,HVHF组CD4⁺CD25⁺Foxp3⁺Treg细胞的比例整体水平显著低于对照组,差异有统计学意义（P<0.05）;在单个观察时间点比较,在伤后第7至21天,HVHF组CD4⁺CD25⁺Foxp3⁺Treg细胞的比例显著低于对照组（P<0.05）。8、伤后第1天开始,CD3⁺,CD4⁺和CD8⁺T淋巴细胞数目均明显低于健康成人,差异有统计学意义（P<0.05）。两组间整体水平比较,未见明显差异（P>0.05）。9、HVHF组有4例患者伤口出现短暂性活动性出血,未发生严重不良反应。结论:早期应用连续性HVHF治疗能够减少严重烧伤患者的脓毒症发生率,特别是烧伤面积超过80%TBSA的患者,能够减少病死率,改善预后,这些效果可能归因于HVHF早期清除炎性介质和促进患者免疫状态的恢复。