[目的]因病致贫问题亟待解决,大病医疗救助与大病保险紧密衔接对于缓解因病致贫问题具有重要意义。目前大病医疗救助与大病保险均刚运行,如何紧密衔接仍不明确与成熟,相关研究极少。本研究基于协同理论,对大病医疗救助与大病保险制度衔接进行实证研究,对两项制度衔接提出优化建议,为有效解决因病致贫问题,推进健康扶贫提供理论和实践参考依据。[方法]本研究借鉴协同理论的思路和方法,构建两项制度衔接研究逻辑框架,深入剖析影响衔接的要素,评估衔接的现实和期望水平的差距,识别协同机会。运用文献研究法研究整理国内外大病医疗救助与大病保险制度体系及衔接协同的相关文献。通过机构调查收集东、中、西部典型地区2015年基本医疗保险、大病保险、基本医疗救助及大病医疗救助政策、数据库,运用全民健康覆盖概念框架(UHC),通过描述性统计分析法和比较分析法,分析大病医疗救助与大病保险的衔接效果。通过关键人物访谈了解利益相关者对大病医疗救助与大病保险衔接的看法及建议。[结果]一、大病医疗救助与大病保险衔接具有不断发展、互相适应的协同特征。协同机理在于在物质、能量、信息等要素的作用下,以提高保障效果为目标,序参量支配大病医疗救助与大病保险子系统行为,大病医疗救助与大病保险子系统逐渐演化,大病医疗保障系统最终实现时间、空间和功能有序,大病医疗救助与大病保险形成紧密衔接。二、制度设计衔接上,本研究从人口覆盖、服务覆盖、费用覆盖三个方面描述,发现三个地区大病医疗救助模式不同,A地大病医疗救助“按费用”,与大病保险模式衔接;B、C地大病医疗救助“按病种”,与新农合重大医疗保障衔接。大病医疗救助对象扩大范围至因病致贫患者,但标准界定过于简单或过高。B、C地大病医疗救助对于大病保险覆盖薄弱环节——门诊覆盖不足。大病患者医保政策范围外费用较高,A地大病医疗救助未突破医保政策范围。C地医疗救助对困难人群的大病保险起付线未有补偿,困难人群难利用大病保险,大病医疗救助与大病保险功能协同不足。三、结算衔接上,三个地区大病保险报销按年度累计计算,大病医疗救助按次结算,部分地区仅根据当次费用情况计算救助金额,大病医保累计达到起付线的患者医疗救助前置到大病医保报销前,增加了基金压力。A地医中结算的医疗机构覆盖和人群覆盖程度最高,B、C地相对较低。C地大病医疗救助和大病医保医中结算窗口分设,空间协同不充分。三地医后救助金发放时间均较长。四、在要素上,从物质流、能量流、信息流三方面分析。大病医疗救助从医疗救助资金中支出,A、C地医疗救助资金与医保资金独立使用,B地医疗救助资金与医保衔接,资金出现缺口,医保补充部分。A地人社部门、民政部门协同度较高,信息协同较好,导致医中救助覆盖面广。患者对大病医疗救助、大病医疗保险等知晓度较低。五、衔接效果上,受益人口覆盖方面,A地医疗救助覆盖率最高(65.93%),C地最低(10.64%)。C地救助对象中因病致贫对象占比相对A、B地较低。补偿水平方面,经医疗救助补偿后,大病医疗救助对象补偿水平分别提高11、13、23个百分点,但自付费用仍然较高。部分对象对于申请大病医疗救助程序繁琐及医后救助金发放时间长不满意。六、各国医疗救助面向现行医疗保险体系仍不能保障的人群,多数以家庭收入与资产划定覆盖对象,保障门诊服务,不局限病种,采取多项措施控制医疗费用,减轻补偿负担。[结论]一、大病医疗救助与大病保险补偿衔接在救助对象确定、门诊费用、医保政策范围外费用、起付线及封顶线等方面存在缝隙,建议与大病保险衔接,科学扩大大病医疗救助对象,尽量全面覆盖经基本医疗保险、大病保险报销后疾病经济负担仍然相对沉重的患者,大病医疗救助范围与大病保险一致或进一步扩大,覆盖门诊自付费用,大病医疗救助或大病保险减免困难人群的大病保险起付线,提高或取消大病医疗救助封顶线,减小协同空间,缩小两项制度间的缝隙。二、医疗救助进一步减轻大病医疗救助对象负担,但医疗费用较高,医保在补偿中占主体地位但缺位等原因造成衔接效果有限,建议加强监管,控制医疗费用;夯实医疗保险保障功能,提高医疗保险政策知晓度。三、结算衔接未达到时间、空间、功能上有序,大病医疗救助与大病保险信息共享不畅,大病医保和救助的不同特征导致医疗救助前置问题。建议加强医疗救助信息系统、基本医疗保险及大病保险信息间互通共享,覆盖所有定点医疗机构,加强对患者经基本医疗保险报销后年度累计自付费用的信息掌握,对累计达到大病保险起付线患者进行提醒,关注年度内往次医疗救助,扣减超出医疗总费用的救助或者医疗救助前置导致的过多救助的金额。四、政府及医疗救助部门、医保部门的协同情况直接影响大病医疗救助与大病保险的衔接过程和效果,易导致制度设计、结算系统衔接不紧密的问题。建议整合政府资源,强化民政部门与相关部门协调合作,强化对医保监管薄弱环节的监管。五、困难人群和一般居民对大病医疗救助、大病保险政策了解不足,影响其卫生服务利用和导致因病致贫。建议大病医疗救助与大病保险宣传协同,优化整合宣传资源,降低宣传成本,提高宣传广度和效率,衔接居民与制度。