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目的乳腺癌患者术后皮下积液是乳腺癌手术常见的并发症之一,我们探讨了中国乳腺癌患者术后皮下积液发生的高危因素,为下一步开展有效的预防和治疗措施奠定基础。临床研究发现乳腺癌患者原发灶的切除可引起体内微转移灶的增殖活性升高,乳腺癌患者术后引流液作为机体对手术应激反应的一个窗口,我们首次从临床流行病学角度分析引流液的量和持续时间与预后的关系。并在细胞及分子水平研究术后引流液对乳腺癌细胞的生长、运动和侵袭能力等生物学行为上的变化及其可能的机制,进一步诠释手术刺激微转移灶增殖的可能机制,为下一步阻断这种手术引起的刺激作用提供帮助。方法第一部分前瞻性分析2003年8-10月和2007年8-11月在上海复旦大学附属肿瘤医院接受乳腺癌手术的连续病例158例,单因素分析依据不同的数据类型采用t检验、卡方检验或秩和检验以及logistic回归多因素分析方法研究分析积液发生的危险因素。第二部分回顾性分析2000年1月1日至2002年12月31日在上海复旦大学附属肿瘤医院接受乳腺癌手术的连续病例1439例。采用Kaplan-Meier生存分析和多因素Cox回归模型分析比较术后引流液量和减少的速度相关因子等的预后价值。第三部分1.将术后引流液加入培养乳腺癌细胞,WST法检测体外增殖情况,判断引流液对MDA-MB-231、MDA-MB-231HM、T47D和SK-BR3乳腺癌细胞生长的情况。2.乳腺癌细胞在引流液作用后,采用划痕试验,Transwell侵袭试验观察细胞运动、侵袭能力的变化3.RT-PCR方法检测引流液对乳腺癌细胞相关mRNA表达的影响4.Western blot法检测引流液对乳腺癌细胞相关蛋白表达的影响结果第一部分单因素分析结果显示积液组患者比未积液组年龄更大(58.71±10.30比50.96±10.46岁,P=0.002),更多的高血压患者(29.2%比11.9%,P=0.028)以及更多的术后总引流量(1159.13±561.13ml比591.49±271.97ml,P<0.001)和平均每日引流量(84.17±24.12ml比71.15±24.12ml,P=0.009);然而积液组血清总蛋白(68.52±6.46g/L比72.59±5.74g/L,P=0.002)及白蛋白含量(40.91±3.25g/L比42.57±3.12g/L,P=0.018)却低于非积液组。Logistic多因素回归分析结果显示年龄(OR=1.090,95%CI 1.028-1.155,P=0.004),血清总蛋白含量(0R=0.886,95%CI 0.791-0.992,P=0.036)和术后第三日引流量(OR=1.013,95%CI 1.002-1.023,P=0.017)和引流量减少到30ml的引流天数(TTV30;OR=1.273,95%CI 1.039-1.561,P=0.020)是皮下积液发生的独立危险因素。平均每日引流量(P=0.034)在积液组和非积液组之间具有显著差异,而手术方式(p=0.713)对其并无影响。第二部分术后第一天引流量与肿瘤大小(P<0.001)和腋淋巴结状态(P=0.030)密切相关,同时其与血清中总蛋白水平存在负相关性(r=-0.058;P=0.028)。单因素生存分析结果显示,肿瘤大小(分别为P=0.001和P=0.005),淋巴结状态(均为P<0.001),肿瘤分型(三阴对非三阴,分别为P=0.009和P=0.019)和术后第一天引流量(均为P=0.006)与患者的无复发生存率(recurrence-free survival,RFS)和总生存率(overall survival,OS)显著相关。经过多因素Cox比例风险模型校正后,在除了腋淋巴结状态(分别为P<0.001;HR=4.851和P<0.001;HR=5.808),肿瘤分型(分别为P=0.006;HR=1.540和P=0.020;HR=1.732)和血清中白蛋白含量(分别为P=0.036;HR=0.719和P=0.025;HR=0.589)外,术后第一天引流量(分别为P=0.035;HR=1.412:95%CI 1.025-1.944和P=0.047;HR=1.667;95%CI1.007-2.758)是RFS和OS的独立预后因素。在复发和死亡风险曲线上,高引流量组患者较低引流量患者术后的复发和死亡高峰提前出现,并且其风险值始终保持在低引流量组之上。第三部分WST法检测结果显示1%引流液在体外能显著刺激乳腺癌细胞MDA-MB231,MDA-MB-231 HM,SK-BR3细胞增殖,其作用相当于5%胎牛血清培养液,但对T47D细胞的生长刺激作用并不显著。划痕试验和Transwell结果显示1%引流液能刺激引起MDA-MB 231细胞运动和侵袭能力的增强。RT-PCR结果显示在2.5%引流液作用48小时后SK-BR3乳腺癌细胞中VEGFC mRNA表达有所上升,而抑制侵袭的PAI-1mRNA表达水平下降,Western blot结果显示T47D细胞在2.5%引流液作用24小时后,细胞表达ER并无明显变化,而抑制侵袭作用的蛋白E-cadherin表达下调,促进侵袭的蛋白uPAR表达上调。结论患者的年龄、血清中白蛋白含量、术后第3天引流量以及引流量减少到30ml的引流天数是乳腺癌患者术后发生皮下积液的独立危险因素,虽然皮下积液的病理生理学机制并无完全明确,但在预防积液发生时应考虑到这些因素。本研究首次观察到乳腺癌患者术后早期出现较多的引流量是预后不良的标志,其提示患者具有较高的复发和死亡风险。这个发现进一步支持和丰富了手术切除原发灶后加速转移灶增殖的理论,并为下一步更好地阻断手术刺激,提高辅助治疗疗效提供了一种新思路。乳腺癌患者术后引流液在体外试验中能显著增强乳腺癌细胞的生长、运动、侵袭能力,其可能是通过影响相关mRNA和蛋白表达的变化而发挥这种作用,进一步深入研究这一通路的激活有助于寻找有效的阻断措施。