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目的通过PiCCO(pulse indicator continuous cardiac output)监测仪对肝移植病人术中各个阶段血管外肺水(extravascular lung water, EVLW)的监测,了解其变化规律,分析可能影响EVLW因素,以期指导麻醉管理,保护和促进肺功能的尽早恢复。材料和方法连续24例终末期肝病患者;术前无心、肺、脑、肾功能障碍;手术方法全部采用原位肝移植(经典非转流)。本研究利用友谊医院麻醉科制定的肝移植麻醉规程的管理方法,由同一组麻醉科医生对肝移植患者进行麻醉管理。术中常规应用监测心电图(ECG)、脉搏血氧饱和度(pulse oxygen saturation, SPO2)、连续桡动脉有创测压;右颈内静脉置入7.5F六腔漂浮导管,监测的血流动力学参数包括:连续心输出量(continuous cardiac output, CCO)及其指数(continuous cardiac output index, CCI)、中心静脉压(CVP)、平均肺动脉压(MAP)、肺动脉阻塞压(PAOP)、肺血管阻力指数(pulmonary vascular resistance index, PVRI)、体循环阻力指数(systematic vascular resistance index, SVRI);同时进行左侧肱动脉穿刺并置入5F热稀释导管(PV2015L20,Germany),连接到PiCCO监护仪(PiCCO plus,PULSION Medical System, Munich, Germany),监测血管外肺水指数(extravascular lung water index, ELWI)、胸腔内血容量指数(intrathoracic blood volume index, ITBI),还可持续获得脉搏连续心输出量(pulse continuous cardiac output, PCCO)及其指数(pulse continuous cardiac output index, PCCI)。整个手术过程分为无肝前期(或Ⅰ期)、无肝期(或Ⅱ期)及新肝期(或Ⅲ期),于麻醉诱导插管后各项麻醉有创操作完成、血流动力学稳定10min后、手术开始前记录观察指标作为术前基础值(术前),以后分别在Ⅰ期末、Ⅱ期30min,以及Ⅲ期60min、Ⅲ期120min和手术结束(术毕)时记录观察指标。所有数据以均数±标准差(x±s)表示,采用SPSS11.5统计软件进行分析,同一指标不同时间的变化与术前值比较采用配对t检验;CCO与PCCO相关性采用Pearson相关分析;p<0.05有统计学意义;ELWI与其他血流动力学指标也采用Pearson相关分析,p<0.05有统计学意义。结果(1)在无肝期,CCI减少约50%,MAP、CVP、MPAP、PAOP显著下降,而HR、SVRI、PVRI明显增加;新肝期刚开始时,CI、MAP、CVP、MPAP、PAOP显著增加,而SVRI、PVRI明显降低,随着手术的继续进行,各个血流动力学指标逐渐有向术前恢复的趋势,但到手术结束时,MPAP、PAOP仍明显高于术前基础值,而SVRI仍比术前基础值低。(2)PCCI的变化趋势与CCI是一致的,无肝期明显下降,新肝期上升,直到术毕仍维持高动力循环状态,而且PCCO与CCO相关性良好(r=0.815, P<0.05)。(3)ITBI术前(1152.40±323.70ml/m2)即高于正常值(800～1000ml/m2),无肝期减少明显(820.15±235.77ml/m2),新肝期迅速回升(1392.79±401.22ml/m2),此后整个新肝期直到手术结束时,ITBI(1198.75±398.43ml/m2)与术前相比无统计学差异。(4)ELWI术前基础值(12.88±5.97ml/kg)也明显高于正常值(3～7ml/kg),术中虽有逐渐增加的趋势,但与术前相比无明显统计学差异(P>0.05);ELWI与氧合指数有一定的负相关性(r=-0.213, P<0.05);ELWI与ITBI明显正相关,术中总的相关系数r=0.480(P<0.05),但若不包括Ⅱ期,其他各个阶段总的相关系数r=0.822(P<0.05);ELWI与CVP,MPAP,PAOP,CCI均无明显相关(P>0.05);术前ELWI与MELD评分也无明显相关(P>0.05);肺血管通透性指数(pulmonary vascular permeability index, PVPI)在新肝期60min、120min和手术结束时分别为2.12±0.82, 2.69±1.16和2.32±0.80,较术前基础值的2.09±0.53无明显变化(P>0.05)。结论(1)以我院制定的肝移植麻醉规程作为指导肝移植术中麻醉管理,对EVLW影响轻微;(2)ITBI可以较好的反映肝移植病人术中血容量的变化,但亦不能忽视CVP、PAOP等压力的监测;(3)肝移植术中EVLW增多主要与循环血容量增加有关,因此肝移植术中在保持血流动力学稳定的同时,应注意防止容量过度超负荷。