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背景经颈静脉肝内门腔分流术(Transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS)现已广泛应用于门静脉高压症的治疗。但其最主要的缺点即为术后分流道的再狭窄或闭塞率较高,据统计术后一年的再狭窄率高达30-70%。为解决术后再狭窄的的问题,近年来研究已证实相比于既往使用的裸支架,聚四氟乙烯(PTFE)覆膜支架(Viatorr支架,GORE公司,美国)能明显降低TIPS术后再狭窄的发生。2009年,美国肝脏病学会(AASLD)为此修订门脉高压症的治疗指南,明确建议采用覆膜支架完成TIPS。遗憾的是Viatorr支架至今仍未进入中国市场,于是我们采用Fluency覆膜支架(Bard公司,美国)来建立TIPS分流道。Fluency支架的覆膜材料与Viatorr支架相同,均为PTFE,而且内层的碳涂层能进一步减少血小板聚集,提高通畅率。但与Viatorr支架前端的2cm裸区不同,Fluency支架为全程覆膜,有必要对其操作安全可行性,临床疗效及影响因素进行重新认识及分析。目的探讨采用聚四氟四烯(PTFE)覆膜支架(Fluency支架,Bard公司)完成经颈静脉肝内门腔分流术(transjugular intrhepatic portosystemic shunt, TIPS)的技术方法,评价其在肝硬化门脉高压症患者治疗中的临床疗效及影响因素分析,初步探讨在门脉主干癌栓患者中的使用经验。材料与方法1、覆膜支架TIPS的临床疗效及相关危险因素分析。从2005年10月至2011年7月,对102例门脉高压症患者行覆膜支架TIPS术,其中男性82例,女性20例,年龄16～73岁(52.6±12.6岁)。在门静脉高压症的病因中,82例为慢性乙型病毒性肝炎后肝硬化,8例酒精性肝硬化,5例Budd-Chiarri综合征,4例慢性丙型病毒性肝炎后肝硬化,还有3例为其他原因所致的门静脉高压症。术前症状均为食管胃底静脉曲张大出血(83例)或顽固性腹水(19例),术前肝功Child-Pugh评分为5-10分(平均6.65±1.66),分级A级52例,B级41例,C级9例。全部患者均采用覆膜支架行TIPS术。随访终点截止在2012年1月,采用寿命表法绘制术后6,12,24,36,48月的分流道开通率,术后生存率,术后HE的发生率曲线,采用Cox回归分析对其影响因素进行单因素及多因素分析。2、覆膜支架TIPS在门脉主干癌栓患者中的应用探讨5例原发性肝癌伴门脉主干癌栓导致门脉高压症患者,其中3例表现为食管胃底静脉曲张伴急性上消化道大出血,另2例为顽固性腹水。均行TIPS术,术中采用Fluency覆膜支架建立肝内门腔分流道。测量支架置入前后的门脉压力,术后随访2-12个月,分析临床效果。结果1、覆膜支架TIPS的临床疗效及相关危险因素分析。全部102例均在局麻下成功建立肝内门腔覆膜支架分流道,技术成功率100%,共置入支架128枚,支架直径6-10mm(8.05±0.9mm)。其中覆膜支架104枚,裸支架24枚。有3例患者出现围手术期并发症,其中2例腹腔出血,1例支架周围感染。截止2012年1月,全部102例患者随访时间为0～58月(19.9±13.3月)。有42例出现终点事件,其中10例出现术后分流道再狭窄(9.8%),16例死亡(15.7%),3例转肝脏移植(2.9%),7例进展为原发性肝癌(6.9%),6例失访(5.9%)。余60例则随访至截止点(58.8%)。术前门脉压力为21-56cmH20(38.1±6.9cmH20),术后门脉压力为10-48cmH20(23.7±6.1cmH20),下降明显(配对t检验,t=22.8,P<0.01)。术前肝功Child-pugh评分为6.65±1.66,有2例患者在术后3月内死亡,故有100例在术后3月时复查肝功,评分为6.46±1.55,行t检验无显著差异(t=0.829,P=0.408)。102例患者中,在随访期间确诊出现覆膜支架分流道术后再狭窄的共10例,总体一期再狭窄率为9.8%。采用寿命表法绘制随访期间覆膜支架分流道一期通畅率,结果显示术后6,12,24,36,48月的累积通畅率分别是96%,91%,82%,82%,82%。Cox单因素及多因素分析结果示支架肝静脉端位置评价为独立影响因素(P=.000,OR=27.758)。102例患者中,在随访期间确诊出现肝性脑病(HE)的病例共27例,发生率为26.5%。采用寿命表法绘制随访期间HE的累积发生率,结果显示术后6,12,24,36,48月的术后HE累积发生率分别是7%,21%,34%,46%,66%。Cox单因素及多因素分析结果示术前肝功Child-pugh分级(P=.000)和支架术后门脉显影情况(P=.007)为显著影响因素。102例患者在随访期间,有16例发生死亡,总体死亡率为15.7%。采用寿命表法绘制随访期间生存率,结果显示术后6,12,24,36,48月的累积生存率分别是95%,83%,76%,76%,76%。Cox单因素及多因素分析结果示术前肝功Child-pugh分级(P=.001)和术前门脉压力(P-.011)为显著影响因素。2、覆膜支架TIPS在门脉主干癌栓患者中的应用探讨5例患者TIPS手术全部成功,共置入9枚覆膜支架,直径8mm支架8枚,7mm支架1枚,支架长度6-8cm。术前门脉-右房压力差(PSG)平均37.8mmHg(33-45mmHg),术后下降为12.0mmHg(7-20mmHg)。2例在术后1周出现一过性记忆力减退,经口服乳果糖等内科处理后消失。3例急性上消化道大出血患者术后出血停止,另2例顽固性腹水患者术后腹水明显减轻。随访期间,超声提示支架血流通畅,症状无复发。2例于术后2月,2例术后4月死亡,死因为多器官功能衰竭,1例随访12月仍存活。结论1、采用覆膜支架行TIPS术在技术上安全可行。2、覆膜支架可以明显提高TIPS术后分流道通畅率,同时并没有增加术后HE的发生率,且有改善生存率的趋势。3、支架肝静脉端位置欠佳是覆膜支架TIPS术后分流道再狭窄的独立影响因素,同时不建议覆膜支架门脉端伸入过长。4、术前肝功Child-pugh分级和术后门脉显影情况为覆膜支架TIPS术后的HE发生的显著影响因素。术前肝功Child-pugh分级越差,术后门脉分支均不显影的患者术后HE的发生率明显升高。5、术前肝功Child-pugh分级和术前门脉压力为覆膜支架TIPS术后生存率的显著影响因素。术前肝功Child-pugh分级越差,术前门脉压力越高的患者,术后生存率越差。6、对于门脉主干癌栓并门脉高压症患者,采用覆膜支架行TIPS术是可行的,可有效控制近期内的门脉高压相关症状。