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目的探讨高血压基底节出血患者颅内压(intracranial pressure,ICP)特征以及颅内压监测在穿刺抽吸术治疗高血压基底节出血中的意义。方法采用前瞻性研究,对苏州大学附属第三医院神经外科2017-01-01至2018-12-31期间行穿刺抽吸术的50例高血压基底节出血患者进行颅内压动态监测。记录人口学资料、临床特征、影像资料、血肿抽吸前后及术后的ICP、脑灌注压(cerebral perfusion pressure,CPP)的实时动态变化值、术后颅内再出血率及感染率、气管造口率、术后30天病死率、出院时GOS。分析ICP初压与血肿体积、年龄及意识状态的相关性;记录术后ICP、CPP动态变化趋势及其与预后的关系;分析患者预后的影响因素。结果1 一般资料本研究共50例患者,其中男性35例、女性15例;年龄范围26?80 岁,平均(57.76±14.74)岁;血肿体积 20?103ml、平均(52.74±20.79)ml;GCS 5?14分,平均(8.84±2.71)分,其中重症患者27例(脑疝患者10例)、非重症患者23例;ICP初压5?77mmHg,平均(25.7±15.25)mmHg;抽吸后ICP终压2?23mmHg,平均(7.98±4.4)mmHg;颅高压持续时间25?289h,平均(102.37±50.81)h;颅内再出血3例(6%);气管造口 3例(6%);无颅内感染病例;2例因非医疗因素自动出院,48例患者术后30天内死亡4例(8.3%),43例预后良好(89.6%)。2基底节出血患者ICP特征2.1颅内压探头在颅内不同位置测得ICP不同,皮质下与血肿腔的ICP分别为17.96±16mmHg、21.5±13.39mmHg。2.2脑出血患者ICP初压与血肿体积呈正相关(r=0.551,P=0.001);与年龄呈负相关(r=-0.196,P=0.174),血肿体积大于40ml时与年龄呈显著负相关(r=-0.4,P=0.016)。2.3 ICP初压与GCS呈负相关(r=-0.469,P=0.001),重症患者明显高于非重症患者(分别为31.81±17.41、18.52±7.75,P=0.001)mmHg、重症患者中脑疝患者明显高于非脑疝患者(分别为47.5±16.45、22.59±9.79,P=0.001)mmHg、重症患者中青年患者明显高于老年患者(分别为 42.6±15.34、24.25± 12.18,P=0.019)mmHg。2.4 ICP 初压≥36mmHg时,脑疝发生率为81.8%;ICP初压≥39mmHg时,脑疝发生率为100%。3穿刺术对ICP的影响ICP初压和终压分别为(25.7±15.25、7.98±4.4,P=0.001)mmHg,ICP降幅与ICP初压呈正相关(r=0.445,P=0.001)。患者NICU首次ICP值为17.12±12.36mmHg,明显高于ICP终压;其中ICP轻、中、重度增高患者NICU首次 ICP 值分别为 14.45±9.15mmHg、17.09±6.92mmHg、27±28.23mmHg,NICU首次ICP值与ICP初压呈正相关(r=0.503,P=0.001)。比较颅高压持续时间,重症患者明显长于非重症患者(分别为124.54±58.8、76.57±24.57,P=0.001)h、重症患者中脑疝患者长于非脑疝患者(分别为151.29±73.66、113.53±49.94,P=0.157)h、重症患者中青年患者长于老年患者(分别为148±85.72、120.73±28.61)h。4 ICP、CPP与预后2例因脑疝原因死亡患者ICP最大均值明显大于预后良好组中重症及非重症患者(分别为 93±22.63、33.05±12.01、27.9±8.02,P 均<0.05)mmHg,其重度颅高压时间占比明显高于预后良好组(分别为77.3±10.32、0.53±2.22,P=0.002)%。2例因脑疝原因死亡患者CPP最小均值明显小于预后良好组中重症及非重症患者(分别为 12±1.414、49.86±11.45、60.05±8.19,P均<0.05)mmHg,其 CPP<50mmHg总时间占比明显高于预后良好组(分别为35.75±36.42、0.25±0.94、P=0.002)%,其CPP>90mmHg总时间占比小于预后良好组(分别为10±14.14、20.4±15.77、P=0.368)%。ICP初压≥50mmHg时死亡率为75%;ICP初压≥70mmHg时死亡率为100%。5患者预后影响因素预后不良与预后良好组血肿体积分别为(85.4±18.37,48.83±17.85,P=0.001),手术时机分别为(9.8±11.37、32.42士39.83,P=0.044)h。GOS与血肿体积、ICP初压及ICP终压呈负相关(r分别为=-0.593、-0.429、-0.309,P均<0.05),GOS与GCS、手术时机呈正相关(r分别为0.268、0.276,P均>0.05)。结论1.脑出血患者ICP由血肿体积和代偿能力(年龄)决定的,ICP与血肿体积正相关、年龄负相关,重症患者ICP明显高于非重症患者,脑疝患者ICP明显高于非脑疝患者,青年重症患者ICP明显高于老年重症患者。2.脑出血患者颅内存在压力梯度,距离血肿越远,压力相对越低,血肿腔压力代表颅内压力最高值。3.部分血肿抽吸能有效降低脑出血患者颅内压,重症及脑疝患者ICP降幅更加明显。4.穿刺术后ICP存在反弹,术前严重颅高压患者反弹明显。ICP在真实状态下明显高于全麻状态,因此术后良好的通气以及镇静镇痛是降颅压的有效方式。5.重症脑出血患者术后颅高压持续时间更长,通过ICP监测有助于综合降颅压措施的制定。6.术后持续极重度的颅高压及低灌注压提示颅内病情变化及预后不良,有效的血流灌注可以改善预后,但CPP上限在临床中的意义仍需进一步研究。7.穿刺抽吸术可有效清除血肿、降低ICP、改善CPP,并不增加再出血的风险,可作为治疗轻中型高血压脑出血的首选术式:重症脑出血并非穿刺抽吸术的禁忌症,但对极重度颅高压患者(ICP初压≥60mmHg),开颅术可能更有益。由于相同血肿体积的青年患者更易出现颅高压,相对于老年患者,青年患者更需要积极的手术治疗。8.颅内血肿体积是影响患者预后的决定性因素,但患者预后仍受到自身基础条件、治疗方式及社会因素等多因素影响。