原发性肝癌(Primary Liver Cancer,PLC，以下简称肝癌)已经成为全球第五大常见肿瘤。而其中又有约40％左右的病例出现在我国。由于原发性肝癌起病隐袭，症状体征出现晚，诊断时往往已经错过了治疗的最佳时期，仅有20％的患者能获得手术治疗的机会。因此，延长患者的生存期，提高患者的生存质量从很大程度上来说必须依靠非手术治疗手段。虽然非手术治疗可以采取的手段有很多，但是肝癌的治疗效果仍很不理想。因此，如何选择适当的治疗方法或多种方法的综合治疗才能给患者带来最大的受益，成为原发性肝癌非手术治疗发展过程中的关键问题。肝癌的预后分级是选择不同治疗方法的重要依据。国外对肝癌的预后分级很多，但国内对于肝癌的非手术治疗预后分级研究很少。因此，建立一种肝癌非手术治疗的预后分级系统，根据分期制定相应的非手术治疗及研究方案，对治疗方案的选择及提高肝癌非手术治疗的疗效是十分有益的。 目的 通过对复旦大学附属肿瘤医院中西医结合科原发性肝癌患者的病史资料、治疗方案等资料的系统性回顾研究，筛选出与预后有关的因素，通过对这些因素的进一步分析，探索建立一套肝癌的自拟预后分级系统并进行验证，在此基础上提出对于不同分期病人应采取的不同治疗方案。最后使用比较法，对预后分级系统的效力进行评价。 材料和方法 连续收集1997年1月至2006年1月在复旦大学肿瘤医院中西医结合科原发性肝癌为诊断治疗的所有病例，根据入选标准和排除标准筛选病例632例。对患者一般情况、实验室检查结果、肿瘤情况、治疗情况进行搜集，计算患者生存期，运用Kaplan-Meier法对所有可能因素进行分析后，使用Cox回归模型对单因素分析有统计意义的因素行多因素分析，并从中建立肝癌的预后分级系统并予以验证。随后运用Kaplan-Meier法对不同预后分级患者的治疗效果进行评价，并从中提出对不同预后患者所建议的治疗方法。最后通过Kaplan-Meier方法，对自拟预后分级、日本Okuda肝癌分期和肝癌广州分期进行比较，从而初步总结出自拟预后分级系统的优点。 结果 1．非手术治疗原发性肝癌，与患者预后有关的因素包括肿瘤类型、腹膜后淋巴结肿大、远处转移、门脉癌栓、肿瘤分布位置、脾肿大、有无症状、甲胎蛋白、血清碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶、γ谷氨酰转移酶、肝功能分期、肿瘤大小、乙肝表面抗原、血红蛋白、白细胞以及血小板计数共17项。进一步多因素分析显示肿瘤类型、远处转移、门脉癌栓、主观症状、血清GGT、血清AKP、血清LDH、肝功能评分、肿瘤最大直径、肿瘤位置、白细胞及血小板计数12项是对预后具有独立影响的因素。在治疗疗效方面，随着治疗类型数的上升，患者的中位生存期和生存率也上升。以TACE+放疗+中草药方案治疗的患者中位生存期最长，达到627天。Cox回归法显示TACE、放疗及中草药治疗的风险比分别为0.473，0.589和0.554。 2．对以上结果的进一步分析并建立预后分级系统，见附录5。经过验证，证实了预后分级系统对患者预后具有很好的区分能力。进一步研究发现，TACE治疗和中草药治疗对于预后分级A级患者疗效好，而放疗效果不显著；对于B级患者，TACE、放疗及中草药都具有良好的疗效：而对于C级患者，肝功能良好的患者TACE+放疗+中草药有一定疗效，而对于肝功能C级患者，中草药为安全而有效的治疗方法。 3．Kaplan-Meier法提示Okuda分期和预后分级系统略好于广州分期。Cox回归法显示预后分级系统的卡方值为98.4，负的对数似然比为1614.171，较其余两种分期均好。ROC曲线下面积计算显示自拟分期在1、2、3、5年患者死亡情况判断上的曲线下面积分别为0.783、0.628、0.37、0.327。 结论 1．非手术治疗原发性肝癌，对其生存期具有独立影响的因素为：肿瘤类型、远处转移、门脉癌栓、主观症状、血清GGT、血清AKP、血清LDH、肝功能评分、肿瘤最大直径、肿瘤位置、白细胞及血小板计数12项。 2．自拟非手术治疗原发性肝癌的预后分级系统选取了患者的肿瘤类型、远处转移情况、门脉癌栓、血清AKP、血清GGT、血清LDH、白细胞计数及肝功能分级八项指标。块状型的肿瘤、正常AKP、GGT、LDH、无远处转移、门脉癌栓、白细胞计数低于<10×10<9>、肝功能A级皆为0分。结节型肿瘤为1分。血清LDH高于正常为2分。远处转移、门脉癌栓、血清AKP、GGT高于正常为3分。白细胞高于正常、肝功能B级为4分。总分小于等于4分为A级，4分至8分为B级；大于等于8分或肝功能C级为C级。 3．不同分级病人的治疗方法选择： ●对于A级患者，以介入化疗栓塞+中草药治疗为主； ●对于B级患者，以放疗+介入化疗栓塞+中草药治疗为主； ●对于肝功能A、B级的C级患者，以放疗+介入化疗栓塞+中草药治疗为主； ●对于肝功能C级患者，以中草药治疗为主。 4．自拟非手术治疗原发性肝癌的预后评价分级对于患者近期预后的判断较Okuda分期及广州分期更加准确。