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脑卒中是由于脑血管循环障碍（包括缺血和出血）造成的局灶性或全身性神经功能缺损综合征，并具有发病率高、复发率高、致残率高以及致死率高的特点。氯吡格雷，作为一种噻吩吡啶类的抗血小板药物，应用于脑血管疾病的二级预防已超过 20 年。尽管如此仍有相当多的一部分病人还是会出现缺血事件的复发。其中，基因多态性这一因素被认为是影响氯吡格雷反应差异最重要的因素。基于以上背景，本研究拟采用氯吡格雷治疗缺血性卒中的患者，分析CYP2C19、ABCB1以及PON1的基因多态性与服用氯吡格雷后卒中病人缺血性事件的复发情况，探讨这些基因变异位点与临床预后的相关性。
第一部分 氯吡格雷反应差异的易感基因多态性分布特点以及临床特征
目的：通过检测缺血性卒中患者CYP2C19、ABCB1、PON1多态性位点的等位基因，了解我国缺血性脑卒中患者氯吡格雷反应差异的易感基因多态性分布特点以及临床特征。
方法：收集2009年4月至2011年3月在东部战区总医院治疗并纳入南京卒中注册系统的缺血性脑卒中患者。患者于服用氯吡格雷 24 小时后采集静脉血，检测血液指标并留存提取DNA，CYP2C19、ABCB1、PON1 Q192R基因分型采用改良的多重连接酶检测反应技术（Improved Multiplex Ligase Detection Reaction, iMLDR）。根据 CYP2C19 基因型分布，将患者分为强代谢组，中代谢组和弱代谢组。检测基因ABCB1最常见的三个突变位点C3435T （rs1045642），G2677T/A （rs2032582）和 C1236T （rs1128503）。检测PON1基因的Q192R位点（A567G），分为纯合子QQ，杂合子QR和纯合子RR。
结果: 本研究共纳入的 321 例缺血性脑卒中患者，携带 CYP2C19 功能缺失基因组中，仅携带*2 或*3 一个变异位点的杂合子个体（*1/*2、*1/*3），携带*2、*3变异的纯合子个体（*2/*2、*3/*3）以及两个位点均发生变异的个体（*2/*3）分布分别为133（41.4%）, 14（4.4%）, 46（14.3%）, 1（0.3%）和4（1.2%）。ABCB1的突变位点C3435T中3435T等位基因频率为37.5%，C1236T中1236T等位基因频率为65.8%，G2677T/A中2677T等位基因频率是40.9%，2677A是16.5%。PON1基因的Q192R位点（A567G）的等位基因频率是35.2%。
结论：相比较西方人群，我国缺血性卒中患者中携带CYP2C19功能缺失基因的比例更高，而携带PON1 QQ192以及ABCB1 3435T突变基因的比例较低。
第二部分 氯吡格雷代谢基因多态性对缺血性卒中患者临床预后的影响
目的：探讨CYP2C19功能缺失基因、ABCB1 C3435T和PON1 Q192R基因多态性与服用氯吡格雷后缺血性脑卒中患者临床预后的相关性。
方法：收集第一部分接受基因检测并成功进行基因分型的缺血性脑卒中患者。纳入标准、排除标准均同第一部分。采用改良Rankin量表（modified Rankin Scale， mRS）评价患者的神经功能预后状况。跟踪随访资料，收集入组患者3个月，6个月，12个月的mRS值以及终点事件。终点事件定义为随访的联合终点事件为非致死性心梗、非致死性缺血性卒中以及血管性死亡。患者一旦出现终点事件或停止服用氯吡格雷均随访截止。随访时间为1年。CYP2C19 LOF、ABCB1以及PON1 Q192R与联合终点事件的相关性采用COX回归模型分析。CYP2C19 LOF、ABCB1 C3435T以及PON1 Q192R与神经功能预后之间的相关性采用二元Logistic回归模型分析。运用PHASE软件 (2.1版本)对ABCB1基因的三个位点C3435T, G2677T/A，和C1236T进行单倍型分析。ABCB1基因多态性与单倍型对主要终点事件的影响采用COX回归模型分析。
结果: 本研究共纳入的 321 例缺血性脑卒中患者。在随访过程中，总共有 31例患者（9.7%）出现了联合终点事件，携带 CYP2C19 功能缺失组的联合终点事件发生率要高于不携带组，并有显著统计学差异（12.6%比4.9%，P = 0.022）。运用COX 回归模型分析，CYP2C19 功能缺失基因与联合终点事件的相关性显示与不携带 CYP2C19 功能缺失基因组相比，携带者发生不良缺血事件的风险更大（HR =1.978, 95%CI:1.129-3.467, P=0.017）。而PON1基因Q192R位点变异以及ABCB1基因三个突变位点的基因多态性对联合终点事件的影响均无统计学意义。
将 321 例患者根据脑血管支架植入术的治疗情况分成两组（支架组：133；非支架组：188）进行分层分析，运用二元Logistic回归模型，在3个月和6个月时，非支架组中CYP2C19功能缺失基因是发生不良功能性预后的独立危险因素（P值分别是0.020和0.008）。PON1基因Q192R位点变异以及ABCB1基因C3435T位点的基因多态性与神经功能预后之间均未发现显著相关性。
结论：氯吡格雷代谢基因CYP2C19功能缺失基因可能是缺血事件复发的独立危险因素。对于没有接受过脑血管支架植入术治疗的病人，CYP2C19功能缺失基因也可能是不良功能性预后的独立危险因素，但是这种风险可能会随着预后生存期的增长而减弱。ABCB1基因多态性以及PON1基因Q192R位点突变可能对服用氯吡格雷的缺血性卒中病人预后并无显著性影响。
第三部分 基因-基因、基因-吸烟的交互作用对氯吡格雷治疗缺血性卒中患者临床预后的影响
目的：探讨CYP2C19功能缺失基因、ABCB1 C3435T和PON1 Q192R基因与基因、基因与吸烟之间的交互作用对服用氯吡格雷治疗的缺血性脑卒中患者的临床预后差异的影响。
方法：收集第一部分接受基因检测并成功进行基因分型的缺血性脑卒中患者。纳入标准、排除标准均同第一部分。根据吸烟情况，321 例患者分为吸烟组和非吸烟组。根据研究对象携带CYP2C19、ABCB1和PON1的基因型分布分别进行分组。基因-基因、基因-吸烟之间的交互作用对终点事件的影响采用一个加性模型的Logistic回归分析，使用Logistic回归计算出OR值作为相对危险度（RR）的估计值，使用相对超额危险度（RERI，relative excess risk of interaction），归因比（AP， attributable proportion due to interaction）和交互作用指数（S，synergy index）来评估该相加模型的交互作用。
结果: 本研究共纳入的321例缺血性脑卒中患者，不吸烟组有152例，吸烟者有169例。使用Logistic回归分析显示，CYP2C19功能缺失基因、ABCB1 C3435T功能缺失基因以及PON1 Q192R功能缺失基因两两之间对氯吡格雷治疗缺血性卒中患者的临床预后没有显著性的交互作用。CYP2C19功能缺失基因与吸烟对服用氯吡格雷治疗后的脑卒中患者的复发有相加交互作用（AP = 0.94）。而ABCB1 C3435T功能缺失基因、PON1 Q192R功能缺失基因与吸烟之间均无交互作用。
结论：我们的研究显示CYP2C19功能缺失基因、ABCB1 C3435T等位基因以及PON1 Q192R等位基因之间既无相乘交互作用，也无相加交互作用。这一结果提示对于氯吡格雷治疗后影响血小板反应的相关基因之间并无潜在的交互作用。ABCB1 C3435T等位基因、PON1 Q192R等位基因与吸烟之间也无生物学显著交互作用，但是CYP2C19基因多态性与吸烟之间可能仍有复杂的相关性，需要进一步的研究。
第一部分 氯吡格雷反应差异的易感基因多态性分布特点以及临床特征
目的：通过检测缺血性卒中患者CYP2C19、ABCB1、PON1多态性位点的等位基因，了解我国缺血性脑卒中患者氯吡格雷反应差异的易感基因多态性分布特点以及临床特征。
方法：收集2009年4月至2011年3月在东部战区总医院治疗并纳入南京卒中注册系统的缺血性脑卒中患者。患者于服用氯吡格雷 24 小时后采集静脉血，检测血液指标并留存提取DNA，CYP2C19、ABCB1、PON1 Q192R基因分型采用改良的多重连接酶检测反应技术（Improved Multiplex Ligase Detection Reaction, iMLDR）。根据 CYP2C19 基因型分布，将患者分为强代谢组，中代谢组和弱代谢组。检测基因ABCB1最常见的三个突变位点C3435T （rs1045642），G2677T/A （rs2032582）和 C1236T （rs1128503）。检测PON1基因的Q192R位点（A567G），分为纯合子QQ，杂合子QR和纯合子RR。
结果: 本研究共纳入的 321 例缺血性脑卒中患者，携带 CYP2C19 功能缺失基因组中，仅携带*2 或*3 一个变异位点的杂合子个体（*1/*2、*1/*3），携带*2、*3变异的纯合子个体（*2/*2、*3/*3）以及两个位点均发生变异的个体（*2/*3）分布分别为133（41.4%）, 14（4.4%）, 46（14.3%）, 1（0.3%）和4（1.2%）。ABCB1的突变位点C3435T中3435T等位基因频率为37.5%，C1236T中1236T等位基因频率为65.8%，G2677T/A中2677T等位基因频率是40.9%，2677A是16.5%。PON1基因的Q192R位点（A567G）的等位基因频率是35.2%。
结论：相比较西方人群，我国缺血性卒中患者中携带CYP2C19功能缺失基因的比例更高，而携带PON1 QQ192以及ABCB1 3435T突变基因的比例较低。
第二部分 氯吡格雷代谢基因多态性对缺血性卒中患者临床预后的影响
目的：探讨CYP2C19功能缺失基因、ABCB1 C3435T和PON1 Q192R基因多态性与服用氯吡格雷后缺血性脑卒中患者临床预后的相关性。
方法：收集第一部分接受基因检测并成功进行基因分型的缺血性脑卒中患者。纳入标准、排除标准均同第一部分。采用改良Rankin量表（modified Rankin Scale， mRS）评价患者的神经功能预后状况。跟踪随访资料，收集入组患者3个月，6个月，12个月的mRS值以及终点事件。终点事件定义为随访的联合终点事件为非致死性心梗、非致死性缺血性卒中以及血管性死亡。患者一旦出现终点事件或停止服用氯吡格雷均随访截止。随访时间为1年。CYP2C19 LOF、ABCB1以及PON1 Q192R与联合终点事件的相关性采用COX回归模型分析。CYP2C19 LOF、ABCB1 C3435T以及PON1 Q192R与神经功能预后之间的相关性采用二元Logistic回归模型分析。运用PHASE软件 (2.1版本)对ABCB1基因的三个位点C3435T, G2677T/A，和C1236T进行单倍型分析。ABCB1基因多态性与单倍型对主要终点事件的影响采用COX回归模型分析。
结果: 本研究共纳入的 321 例缺血性脑卒中患者。在随访过程中，总共有 31例患者（9.7%）出现了联合终点事件，携带 CYP2C19 功能缺失组的联合终点事件发生率要高于不携带组，并有显著统计学差异（12.6%比4.9%，P = 0.022）。运用COX 回归模型分析，CYP2C19 功能缺失基因与联合终点事件的相关性显示与不携带 CYP2C19 功能缺失基因组相比，携带者发生不良缺血事件的风险更大（HR =1.978, 95%CI:1.129-3.467, P=0.017）。而PON1基因Q192R位点变异以及ABCB1基因三个突变位点的基因多态性对联合终点事件的影响均无统计学意义。
将 321 例患者根据脑血管支架植入术的治疗情况分成两组（支架组：133；非支架组：188）进行分层分析，运用二元Logistic回归模型，在3个月和6个月时，非支架组中CYP2C19功能缺失基因是发生不良功能性预后的独立危险因素（P值分别是0.020和0.008）。PON1基因Q192R位点变异以及ABCB1基因C3435T位点的基因多态性与神经功能预后之间均未发现显著相关性。
结论：氯吡格雷代谢基因CYP2C19功能缺失基因可能是缺血事件复发的独立危险因素。对于没有接受过脑血管支架植入术治疗的病人，CYP2C19功能缺失基因也可能是不良功能性预后的独立危险因素，但是这种风险可能会随着预后生存期的增长而减弱。ABCB1基因多态性以及PON1基因Q192R位点突变可能对服用氯吡格雷的缺血性卒中病人预后并无显著性影响。
第三部分 基因-基因、基因-吸烟的交互作用对氯吡格雷治疗缺血性卒中患者临床预后的影响
目的：探讨CYP2C19功能缺失基因、ABCB1 C3435T和PON1 Q192R基因与基因、基因与吸烟之间的交互作用对服用氯吡格雷治疗的缺血性脑卒中患者的临床预后差异的影响。
方法：收集第一部分接受基因检测并成功进行基因分型的缺血性脑卒中患者。纳入标准、排除标准均同第一部分。根据吸烟情况，321 例患者分为吸烟组和非吸烟组。根据研究对象携带CYP2C19、ABCB1和PON1的基因型分布分别进行分组。基因-基因、基因-吸烟之间的交互作用对终点事件的影响采用一个加性模型的Logistic回归分析，使用Logistic回归计算出OR值作为相对危险度（RR）的估计值，使用相对超额危险度（RERI，relative excess risk of interaction），归因比（AP， attributable proportion due to interaction）和交互作用指数（S，synergy index）来评估该相加模型的交互作用。
结果: 本研究共纳入的321例缺血性脑卒中患者，不吸烟组有152例，吸烟者有169例。使用Logistic回归分析显示，CYP2C19功能缺失基因、ABCB1 C3435T功能缺失基因以及PON1 Q192R功能缺失基因两两之间对氯吡格雷治疗缺血性卒中患者的临床预后没有显著性的交互作用。CYP2C19功能缺失基因与吸烟对服用氯吡格雷治疗后的脑卒中患者的复发有相加交互作用（AP = 0.94）。而ABCB1 C3435T功能缺失基因、PON1 Q192R功能缺失基因与吸烟之间均无交互作用。
结论：我们的研究显示CYP2C19功能缺失基因、ABCB1 C3435T等位基因以及PON1 Q192R等位基因之间既无相乘交互作用，也无相加交互作用。这一结果提示对于氯吡格雷治疗后影响血小板反应的相关基因之间并无潜在的交互作用。ABCB1 C3435T等位基因、PON1 Q192R等位基因与吸烟之间也无生物学显著交互作用，但是CYP2C19基因多态性与吸烟之间可能仍有复杂的相关性，需要进一步的研究。