第一部分急性缺血性卒中血管再通患者再灌注治疗后灌注及损伤的变化目的:旨在评估血管再通的急性缺血性卒中患者再灌注治疗后脑组织灌注状态的动态变化及脑组织损伤转归。方法:回顾分析2013年11月-2019年3月期间在我科接受血管内治疗且血管再通,并完成基线和血管内治疗术后即刻计算机断层扫描灌注(computed tomographic perfusion,CTP)检查(分别称为CTP-1与CTP-2)的急性前循环大动脉闭塞患者。采用脑动脉闭塞性病变(arterial occlusive lesion,AOL)评分评估再灌注治疗后即刻及24小时后血管再通程度,AOL评分3定义为再通。将达峰时间(time to peak,Tmax)>6s的组织定义为低灌注区域,脑血流量(cerebral blood flow,CBF)<对侧的30%的组织定义为核心梗死区域,低灌注区减去核心区后定义为低灌注与核心梗死不匹配区(简称不匹配区)。根据CTP-2图像上灌注的恢复与未恢复,将CTP-1图像的不匹配区分别划分为再灌注区和持续低灌注区。持续低灌注体积为0ml者定义为完全再灌注。采用24小时影像分别评估再灌注区与持续低灌注区内损伤(梗死或出血),采用弥散加权成像(diffusion-weighted imaging,DWI)或CT平扫评估梗死病灶,采用磁敏感加权成像或CT平扫评估出血。采用二元逻辑回归分析不完全再灌注的独立相关因素。结果:共139例患者纳入分析。基线不匹配区体积为57.0(36.8-80.0)ml。再灌注率为100.0(90.9-100.0)%。96(69.1%)例患者不匹配区在再灌注治疗后实现完全再灌注。多因素分析示糖尿病史(OR,2.947;95%CI,1.206-7.207;p=0.018)与基线低灌注体积大(OR,1.009;95%CI,1.003-1.016;p=0.004)与不完全再灌注独立相关。81(58.3%)例患者的再灌注区域内发生损伤,其中10(7.2%)例为单纯出血,55(39.6%)例为单纯梗死,16(11.5%)例同时存在梗死与出血。存在再灌注区损伤的患者中,再灌注区内损伤体积为19.0(6.7-32.1)ml。结论:血管再通的急性缺血性卒中患者大部分可以实现组织再灌注,但仍存在血管再通后组织未再灌注现象。既往糖尿病史及基线低灌注体积大的患者易在血管再通后仍存在不完全再灌注组织。且过半患者的再灌注组织中存在损伤。第二部分再灌注治疗后灌注和损伤变化对结局的影响目的:旨在评估急性缺血性卒中患者再灌注治疗后脑组织灌注状态和损伤变化对治疗结局的影响。方法:回顾分析2013年11月-2019年3月期间在我科接受血管内治疗且血管再通,并完成CTP-1与CTP-2检查的急性前循环大动脉闭塞患者。将再灌注区域内24小时发生的损伤(梗死或出血)定义为影像观察的再灌注损伤(image observed ischemic reperfusion injury,IOIRI)。再灌注-损伤区与再灌注区体积比值定义为IOIRI程度。在基线CT平扫及24小时CT平扫或DWI上采用共7级(0-6分)的量表进行脑水肿评估,水肿进展定义为24小时较基线水肿评分增加值。采用3个月改良Rankin量表评估患者预后,0-2分定义为预后良好,3-6分定义为预后不良。采用线性回归分析水肿进展的独立预测因素,二元逻辑回归分析预后不良的独立预测因素。采用受试者工作特性(Receiver operating characteristic,ROC)曲线分析确定预测值。结果:最终纳入139例患者。中位IOIRI程度为9.2(0.0-46.2)%。多因素分析显示IOIRI程度高与24小时水肿进展(标准系数=0.559,p<0.001)及预后不良(OR,1.279每10%;95%CI,1.108-1.478,p=0.001)均独立相关。IOIRI程度预测预后不良的最佳阈值为51.6%,其预测敏感度、特异度分别为37.0%、92.4%(曲线下面积,0.661;95%CI,0.571-0.751)。结论:影像观察的再灌注损伤程度与再灌注治疗后血管再通患者水肿进展及预后不良有关。第三部分再灌注治疗后影像观察的再灌注损伤的机制研究第一节组织灌注状态与影像观察的再灌注损伤的相关性目的:旨在探究基线组织灌注状态与影像观察的再灌注损伤的相关性。方法:回顾分析2013年11月-2019年3月期间在我科接受血管内治疗且血管再通,并完成CTP-1与CTP-2检查的急性前循环大动脉闭塞患者。将再灌注区域内24小时发生的损伤定义为IOIRI。再灌注-损伤区与再灌注区体积比值定义为IOIRI程度。采用Wilcoxon配对符号秩检验比较两个相关组的灌注参数差异。采用ROC曲线分析确定预测值。结果:最终纳入139例患者。再灌注-损伤区内基线MTT长于再灌注-非损伤区[16.46(14.21-18.37)vs 15.45(13.10-16.92),p=0.005],其余灌注参数均无显著性差异。基线MTT预测组织再灌注后发生IOIRI的最佳阈值为16.19s,预测敏感度为53.0%,特异度为67.2%(曲线下面积,0.596;95%CI,0.517-0.675)。结论:基线MTT长的组织再灌注之后更易发生损伤,提示基线组织严重缺血在缺血再灌注后组织损伤发生机制中的重要性。第二节静脉回流状态与影像观察的再灌注损伤的相关性目的:旨在明确急性缺血性卒中患者血管再通前后静脉回流状态,及其与影像观察的再灌注损伤的关系。方法:回顾分析2013年11月-2019年3月期间在我科接受血管内治疗且血管再通,并完成CTP-1与CTP-2检查的急性前循环大动脉闭塞患者,排除影像质量差不能评估静脉者。再灌注-损伤区与再灌注区体积比值定义为IOIRI程度。严重IOIRI(SIOIRI)定义为IOIRI>50%。基于CTP图像重建四维CT血管造影图评估3条吻合静脉显影情况,静脉不显影定义为所有时相该静脉位置处均无对比剂出现。分别于CTP-1和CTP-2中判定上述3条静脉是否显影,CTP-1中评定为不显影而CTP-2中评定为显影者即定义为静脉复显影。静脉复显影比例为静脉复显影与基线静脉不显影数目比。采用二元逻辑回归分析SIOIRI的独立预测因素。结果:最终纳入134例患者。基线患侧静脉不显影数目为0、1、2及3条的患者分别有80(59.7%)、44(32.8%)、9(6.7%)及1(0.7%)例。校正基线NIHSS评分、基线低灌注体积、抗血小板药物史后,基线静脉不显影数目多与发生SIOIRI独立相关(OR,2.033;95%CI,1.055-3.918;p=0.034)。血管再通后1条静脉持续不显影的患者共11(8.5%)例,其余患者全部静脉复显影。校正基线NIHSS评分、基线低灌注体积及抗血小板药物史后,即刻静脉复显影比例低与SIOIRI独立相关(OR,0.124;95%CI,0.027-0.984;p=0.048)。结论:血管再通后基线静脉回流障碍患者亦可恢复静脉血流,静脉回流障碍与缺血再灌注后脑组织损伤有关,静脉复流可降低损伤。第三节血脑屏障通透性与影像观察的再灌注损伤的相关性目的:旨在探究基线血脑屏障通透性与影像观察的再灌注损伤的相关性。方法:回顾分析2013年11月-2019年3月期间在我科接受血管内治疗且血管再通,并完成CTP-1与CTP-2检查的急性前循环大动脉闭塞患者,排除基线影像不能重建通透性表面积乘积(permeability-surface area product,PS)图的患者。再灌注-损伤区与再灌注区体积比值定义为IOIRI程度。SIOIRI定义为IOIRI>50%。采用CTP图像重建得到CBF与PS图,将低灌注区ROI导入分别测得平均PS值与平均CBF值。采用相对PS(relative PS,)代表血脑屏障通透性,根据=(PS/CBF)×100%可测得基线。采用线性回归模型分析基线的独立相关因素,二元逻辑回归分析SIOIRI程度的独立预测因素。结果:最终纳入54例患者。基线为62.83(41.95-107.08)%。多因素分析显示高血压史(标准系数=0.289,p=0.014)、房颤史(标准系数=0.383,p=0.002)及基线静脉不显影数目(标准系数=0.335,p=0.005)与基线独立正相关。校正基线NIHSS评分、基线低灌注体积、抗血小板药物史及基线静脉不显影数目后,基线高与SIOIRI独立相关(OR,1.022;95%CI,1.006-1.038;p=0.008)。采用ROC曲线分析,基线预测SIOIRI最佳阈值为123%(曲线下面积=0.769),预测敏感度为53.8%,特异度为97.6%。结论:急性缺血性卒中患者基线血脑屏障破坏程度和缺血再灌注后脑组织损伤有关。