我国卫生资源稀缺且配置低效,催生了“看病难、看病贵”这一长期困扰我国的重要民生问题,尤其小病大治、重复治疗、因病致贫、因病返贫等问题又进一步加重了解决的难度。国家从各个层面积极谋求破解之道,其中分级诊疗作为一种组织协调机制,可在深层次上解决现存的医疗资源配置和效率问题,《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（下称《意见》）中明确提出建立分级诊疗制度是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措,对提高人民健康水平具有重要意义,被认为是提高居民健康水平、解决“看病贵、看病难”的关键。然而分级诊疗作为国家推行的一项重要制度安排,关于分级诊疗实施效果的研究主要聚焦在地方案例研究和数学描述统计,缺少使用全国性微观数据库作为分析样本的研究。研究以经典理论为基础构建实证模型,运用大型微观数据库（CFPS）,根据卫生经济学效果研究范畴,结合《意见》中分级诊疗制度的建设目的,重点分析分级诊疗对健康和家庭医疗经济负担两方面的影响,并实地调研东部发达省份和西部欠发达省份分级诊疗实施情况,结合国外经验提出政策建议。主要研究内容如下:第一,分级诊疗制度改善居民健康的效果研究。健康是医疗服务需求的最初动因,也是分级诊疗制度实行的根本目的,本研究在Grossman健康需求理论基础之上,构建分级诊疗与健康之间的分析模型,实证分析分级诊疗制度对居民健康水平的影响,重点关注了居民的自评健康、慢病健康和精神健康。第二,分级诊疗制度降低家庭医疗经济负担的效果研究。分级诊疗制度作为新医改中的重要组成部分,是解决“看病贵”问题的一剂良方。家庭医疗经济负担是居民自付医疗费用占家庭可支配收入或支出的比重,研究借助Andersen医疗服务利用模型,构建分级诊疗与家庭医疗经济负担之间的函数关系,通过两部模型法和工具变量法,研究基层首诊等分级诊疗因素对家庭医疗经济负担的影响。第三,分级诊疗制度典型地区案例研究。选取具有鲜明特征且具有学术意义的地区进行深入研究,对于整个分级诊疗制度效果研究是非常必要的。选取东部发达地区与西部欠发达地区作为案例对象,采取实地调研方式,获取第一手的信息数据,通过定量研究和定性分析,总结调研地区分级诊疗实施效果,为其他城市提供经验借鉴。第四,分级诊疗制度国际经验研究。我国分级诊疗制度起步晚,仍处于探索发展期,而国外一些发达国家已经形成了相对成熟的分级诊疗体系。中国有特殊的国情,需要制定符合中国实际的分级诊疗制度。选取国际上的典型国家如英国、德国和美国,围绕基层首诊、双向转诊和家庭医生三项内容,研究分级诊疗的实施经验,总结先进做法和成功要素。主要研究结论如下:第一,基层首诊显著提升居民健康水平,尤其对于精神健康和慢性病患者的健康具有改善作用。居民选择基层首诊能够10.1%提升居民自评健康水平,基层首诊提升居民精神健康和慢病健康的程度分别是11.3%和3.69%。基层首诊通过健康守门人制度,让家庭医生根据健康管理档案,及时对慢性病和精神疾病的人群健康干预,减少疾病发生概率,降低病情恶化风险。第二,基层首诊大幅降低家庭医疗经济负担。基层首诊是分级诊疗最主要的代表变量,本研究运用工具变量模型实证分析显示,选择基层首诊能大幅降低居民医疗经济负担,基层首诊引流居民到基层医疗卫生机构进行诊疗,基层医疗卫生机构相对收费低廉且免去其他交通等不必要的成本支出,能够降低居民医疗经济负担。第三,分级诊疗对弱势地区或弱势群体的健康改善作用更强。在城乡子样本分析中,基层首诊对农村居民的健康促进作用尤为明显,农村11.3%高于城市9.19%,医疗水平改善居民健康水平的程度也是乡村2.87%高于城市1.14%;在东中西部子样本分析中,到诊时间和医疗水平对健康的改善作用表现出中西部强于东部;在收入分层子样本分析中,低收入人群基层首诊10.8%高于中等基层9.62%和高收入人群6.39%,低收入群体在就诊意愿、医疗水平、对医生的信任度都表现出较强的敏感性。第四,家庭医生在健康管理和转诊服务作用明显。家庭医生是分级诊疗制度的重要内容,通过健康管理和上下转诊为居民提供健康保障,并降低家庭医疗经济负担。通过实证研究,家庭医生的信任程度和满意度都与健康正相关,在异质性分析中也同样具有很显著的影响。调研地区居民对家庭医生制度的认知度和签约率都较高,被调研对象对为自己提供诊疗服务的医生的信任程度平均得分为3.89分（满分5分）,对家庭医生在健康管理和转诊服务的满意度较高。第五,医疗保险报销比例对家庭医疗经济负担有显著负向影响。从国外的经验来看,强制首诊的实现方式主要是通过医保报销来控制,双向转诊的对象选择也是通过费用额度来进行指引的。不同病患的报销结果影响家庭医疗经济负担程度显著不同,半年内有慢性病的居民是没有慢性病患者的2.0倍,一年内有住院经历的居民是没有住院经历的5.5倍,反映出居民在患病之后对于报销比例的高度敏感性。患慢性病和有住院经历的居民其发生的医疗费用一般较高,对于报销比例提高能够明显地影响其就诊选择。主要对策建议如下:第一,适度提高基层卫技人员诊疗水平。基层医疗卫生机构的软实力对于提升分级诊疗效果显著,基于分工定位应适当提升基层医疗卫生机构卫技人员诊疗水平,基层医疗卫生机构的服务能力要与其功能定位相匹配,而非越高越好。一方面,通过加大国家政策倾斜力度,鼓励院校开设全科医生专业,从根源上提高医生水平;另一方面,发展纵向医联体,鼓励高水平医生下沉到基层,通过传帮带手段促进医生资源双向流动,增强诊疗能力和诊疗水平,使其能够匹配起基础医疗、预防、保健、康复与健康教育等基本医疗卫生服务功能,担负起居民健康保护的第一层防线责任。第二,建立分级诊疗与健康扶贫长效机制。首先,建立新型医联体,将优质综合性医疗机构对接区域内的贫困地区基层医疗卫生机构,形成区域中心医院帮扶县医院、县医院帮扶乡镇卫生院的帮扶格局;其次,推动贫困人口“一对一”家庭签约服务,针对经济弱势群体实现家庭医生签约全覆盖,且每一个贫困家庭都有一个由乡村两级医疗卫生人员组成的专项服务团队对接;最后,对于中西部地区、农村地区以及一些低收入群体,在费用支付上,要考虑降低医疗费用,不设起付线,合理调整医疗保险支付保险比例或个人支付的上限。第三,用市场机制扩充家庭医生队伍。首先,引入私人医生加入家庭医生队伍,支持具备全科医师资质的执业医生开办全科诊所,并实行备案制,引入社会办医力量,私人医生能够发挥主观能动性;其次,大力推进医生和护士多点执业,允许医师定期在注册地点按照执业类别和执业范围从事执业活动;再次,大专院校要“认领”培育全科医生任务,完成临床实训基地和社区教学基地的实训,招生的前期可重点关注弱势地区生源,学校给予一定的招生倾斜政策,同时也鼓励学生毕业后返回生源地就业;最后,采用市场化有竞争力的薪酬留住家庭医生,制定最低薪酬水平,给予家庭医生在人员招聘、职称晋升、岗位聘用等方面与临床医学从业人员同等对待,并在职称评定和晋升方面制定额外的倾斜政策。第四,通过“互联网+”提高偏远地区医疗服务水平。一方面,建立和完善偏远地区医疗机构的信息化管理制度,偏远地区各级医疗机构与发达地区大医院信息互通,实现优势资源和信息技术的无缝对接;另一方面,借助远程医疗,加快分级诊疗领域的大数据和人工智能的推广和普及,建立远程会诊“基础网”,打造扁平化、零距离的远程医疗体系,让城市大医院与偏远地区医院连接,让大医院与偏远县乡村医疗机构连接,全面提升落后地区或医疗资源贫瘠地区的医疗服务能力。第五,提高居民大病和慢病基层就医费用报销比例。一方面,医疗保险报销在分级诊疗制度中具有中重要的“指挥棒”的作用,创新医保支付方式是促使居民自发“愿意去”基层医院的一个重要手段,根据分级诊疗的运行实际需求设置医保支付方式,全面支持参保居民与基层医疗卫生机构全科医师开展签约服务;另一方面,重点关注大病和慢病患者的报销比例,慢病是分级诊疗的切入口,大病又是造成居民因病致贫和因病返贫的关键因素,所以进一步提高慢病基层首诊和大病康复期转诊到基层阶段的报销比例具有重要意义。研究在如下几个方面尝试创新:第一,研究依据经典理论和模型,构建分级诊疗指标体系和实证分析模型,是现有经典理论和模型的拓展和新尝试。在Grossman健康需求理论和Andersen医疗服务利用模型基础之上,建立分级诊疗对居民健康影响模型和分级诊疗对家庭医疗经济负担影响模型。基于先决因素、使能因素和需求因素的体系框架,建立了分级诊疗影响因素体系,使得经典理论模型有了进一步的延伸应用,也使得分级诊疗制度效果研究有了经典的理论基础支持。第二,研究使用大型微观数据库作为数据支撑。现有文献虽然多认为分级诊疗是解决“看病难,看病贵”问题的关键举措,但是受实地调查难度限制,以地区小样本统计描述性分析为主。研究依托中国家庭追踪调查（CFPS）2014年和2016年数据,运用大型微观数据库进行大样本的研究分析。第三,实地调研国内典型地区,强化研究的实践意义。调研选择东部发达地区和西部欠发达地区,分别以东部发达省份和西部欠发达省份为例。在东部发达地区调研了医疗监管机构、三甲医院和基层医疗卫生机构,在西部欠发达省份开展了为期一周的问卷调研和访谈,走访了该省的1个市4个乡镇12个村,收集最重要的原始一手数据,增强了研究的实践意义。