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随着重症监护和外科手术的进步，重症急性胰腺炎(SAP)的病死率已明显下降，但SAP的坏死感染，仍是影响预后的重要因素。前期研究证实急性胰腺炎早期存在胃肠道通透性的增加，并与胰腺坏死感染及预后有关。多项研究表明，肠内营养有利于维护肠黏膜的屏障功能，降低肠源性感染，改善病人的预后。然而，由于担心肠内营养可能增加胰液分泌，在相当长时间内胃肠外营养(PN)被做为急性胰腺炎标准的营养支持方式，目前临床常规采用阶段性营养支持方案，即先全肠外营养(TPN)，然后逐步向肠内营养(EN)过渡。本研究假设更早期的肠内营养，即发病后72h内开始行肠内营养，可能对SAP病人胃肠功能和免疫功能更有益。因此，本研究对比观察早期肠内营养(EEN)与阶段性营养支持对SAP患者胃肠功能和免疫功能的影响，评价EEN支持在减少SAP病人胰周感染和改善SAP病人的预后中的作用。
目的：比较观察EEN与阶段性营养支持对SAP患者胃肠功能和免疫功能的影响。
方法：所有病人符合SAP诊断标准(亚特兰大标准，1992)，APACHEⅡ评分在8-15，年龄18-75岁，发病后3天内入院；排除既往存在严重糖尿病、神经系统疾病，胃肠道肿瘤未经治疗或无法控制者，入院前患有胃肠道疾病、或有长期使用影响胃肠动力药物或其他(止)泻药史。按随机数法随机分为两组：即EEN组(n=20)和对照组(阶段性营养支持组)(n=20)。EEN组：在发病后4天内，经X线或内镜下放置鼻肠管于屈氏韧带下20～40 cm的空肠内，建立营养通道(鼻肠管或PEJ)，经空肠给予标准肠内营养配方，3-5天达到目标量。阶段性营养支持组：在发病后4天内改善患者内稳态后给予等氮等热卡的TPN经中心静脉输注维持7天，再改用EN(空肠营养通道同EEN组)，其他一般处理相同(见2.3)。比较①胃肠动力相关指标(胃肠功能评分、腹内压、MTL、CCK)、②肠粘膜屏障功能(乳果糖甘露醇比值)、③炎症因子(TNF-α、IL-1、IL-6)、④免疫功能(IgA、IgG、IgM、CD3、CD4、CD4/CD8、HLA-DR)、⑤肠内营养应用情况(营养途径、达全量时间、EN并发症)、⑥病情严重程度(APACHEⅡ评分)、⑦Balthazar CT评分的变化、⑧预后指标(胰周感染率及手术率、住院费用、治愈率)。
结果：
①两组病人治愈率(100％vs90％)、CT评分(5.70±2.20 vs5.55±2.68)、肠内营养达全量时间(3.35±0.59d vs3.70±0.80d)未见显著性差异；APACHⅡ评分EEN组患者于入院后第7天(3.9±2.77 vs8.85±4.63)及第14天(3.75±1.91 vs5.75±3.53)明显低于对照组，EEN组的住院费用(4.34±3.19万元 vs11.96±11.59万元)、感染率(5％vs45％)、手术率(5％vs30％)均低于对照组。
② EEN组患者腹腔压力入院后第7天(3.50 cmH2O±4.44 vs8.55±5.19cmH2O)、第14天(1.50±3.42 cmH2O vs6.47±5.37 cmH2O)、胃肠功能评分入院后第7天(2.35±1.39 vs5.40±1.81)、第14天(0.67±0.89 vs3.25±1.77)显著低于对照组；EEN组胃动素水平入院后第7天(181.35±71.15pg/ml vs119.51±31.26pg/ml)显著高于对照组，胆囊收缩素两组病人在入院后第7天(12.95±4.03pg/ml vs12.88±4.63pg/ml)未见显著差异；
③ EEN组较对照组尿乳果糖/甘露醇比值入院后第7天(0.34-+±0.46 vs0.90±1.08)明显降低、血TNF-α入院后第7天(34.33±17.43 pg/ml vs100.67±45.17 pg/ml)、IL-1入院后第7天(8.58±2.74 pg/ml vs12.25±3.59 pg/ml)、IL-6入院后第7天(17.34±5.81pg/ml vs29.05±8.08pg/ml)水平显著降低；
④ EEN组较对照组IgA入院后第7天(2.83±0.65g/l vs2.26±0.68 g/l，第14天(2.95±0.64g/l vs2.50±0.82g/l)水平显著升高；IgG入院后第14天(16.11±4.63g/l vs11.45±3.43g/l)、IgM于入院后第14天(1.66±0.64g/l vs1.09±0.50g/l)、CD3于入院后第14天(63.09±6.96％vs55.24±13.3％)、CD4于入院后第14天(41.40±7.03％vs33.36±10.49％)、CD4/CD8于入院后第14天(2.18±0.70 vs1.77±0.47)水平明显升高；HLA-DR于第14天(60.39±15.33％vs46.44±21.77％)水平明显升高。
结论：与现行的阶段性肠内营养方案相比，早期肠内营养(EEN)方案能增强肠道粘膜屏障功能，改善胃肠动力相关激素和胃肠功能，改善免疫功能，降低胰周感染率，改善SAP病人预后。