[目 的]调查妇女早孕期尿中有机磷农药代谢产物水平与自然流产和胚胎染色体畸变的相关性,探讨早孕期有机磷农药暴露对胎儿发育的影响,为预防有机磷农药对胎儿发育和出生缺陷的影响提供科学的依据。第一部分妇女早孕期有机磷农药暴露与自然流产的相关性研究[方法]本研究采用1:2配对设计的病例对照研究,从本地一家综合性三甲医院选择经临床确诊的早孕期自然流产227名孕妇作为病例组,按照孕妇年龄(±2岁)进行配对,以同期在本医院进行产检的454名早孕期孕妇作为对照组。采用尿中有机磷农药代谢产物分析和自我报告的杀虫剂使用情况相结合的方法评估孕妇有机磷农药的暴露情况,同时调查了与自然流产相关的其他潜在因素。采用超高效液相色谱-串联质谱法检测孕妇血中同型半胱氨酸和尿中有机磷农药非特异性代谢产物二烷基磷酸酯(DAP),包括:磷酸二甲酯(DMP)、磷酸二乙酯(DEP)、二甲基硫代磷酸酯(DMTP)、二甲基二硫代磷酸酯(DMDTP)、和二乙基二硫代磷酸酯(DEDTP)。采用碱性苦味酸法(Jaffe法)检测尿中肌酐浓度。用尿中肌酐浓度校正有机磷农药代谢产物浓度,并将肌酐校正后的有机磷农药代谢产物浓度进行log转换,用于统计分析。使用SPSS统计软件进行数据分析,采用条件Logistic回归模型分析孕妇尿中有机磷代谢产物水平与自然流产的相关性。[结 果]两组孕妇平均年龄比较,病例组30.65±4.59岁,对照组30.44±4.49,P=0.573,差异无统计学意义。绝大多数孕妇(病例组98.7%,对照组99.1%)尿中检出一种或多种有机磷农药代谢产物。单因素分析结果显示,病例组孕妇尿中DMP、DEP、DMTP、DMDTP、DEDTP的检出率分别为 97.4%、62.6%、70.5%、14.5%、76.2%,对照组这5种代谢产物的检出率分别为97.8%、67.8%、46.7%、13.5%、60.7%。两组比较,病例组尿中DMTP和DEDTP的检出率高于对照组,P<0.05。病例组尿中 DMP、DEP、DMTP、DMDTP、DEDTP、和总 DAP 中位数水平分别为0.54、0.08、0.93、0.03、0.90、3.24(ng/mg),对照组这5种代谢产物以及总 DAP 浓度中位数分别为 0.71、0.07、0.72、0.04、0.66、2.76(ng/mg)。两组比较,病例组DMTP、DEDTP和总DAP平均水平高于对照组,但DMP平均浓度低于对照组,P＜0.05。此外,病例组孕妇和/或其丈夫接触其他环境因素的比率高于对照组,比如驱蚊剂、杀虫剂、油漆、噪音、射线、增塑剂、以及多环芳烃(PAHs);病例组孕妇多次妊娠、人工流产史、不良生育史的比率高于对照组;但是病例组孕妇服用叶酸、多种营养素和钙剂比率低于对照组;病例组孕妇的血清同型半胱氨酸水平高于对照组;P＜0.05,差异有统计学意义。条件Logistic回归分析结果显示,在控制了相关因素后,孕妇尿中检出DMTP增加自然流产的风险(OR=2.62,95%CI 1.40～4.91);尿中DMTP水平升高和DMP水平降低与自然流产相关;暴露于高浓度的DMTP(75%百分位以上)显著增加自然流产风险(OR=2.72,95%CI 1.31～5.66);然而,暴露于高水平的DMP(75%百分位以上)降低自然流产风险(OR=0.46,95%CI 0.23-0.93)。第二部分妇女早孕期有机磷农药暴露与胚胎染色体畸变的相关性研究[方 法]采用1:4配对设计的病例对照研究,收集早孕期自然流产组织160例,采用核型BoBs技术和荧光原位杂交技术相结合的方法分析流产胚胎染色体核型,将检出染色体畸变者(100例)作为病例组,并对其父母进行外周血染色体验证,发现其中一例为父母染色体平衡易位导致的胚胎染色体畸变,被剔除。另有9例失访(未进行父母外周血验证),2例没有尿样,被排除。最后纳入分析的病例为88人。以同期在本医院进行产检的352名早孕期孕妇作为对照组,按照孕妇年龄(±2岁)进行配对。采用条件Logistic回归模型分析早孕期尿中有机磷代谢产物水平与胚胎染色体畸变的相关性。[结 果]两组孕妇年龄比较,差异无统计学意义,病例组31.49±4.96岁,对照组31.13±4.52岁,P=0.519。单因素分析结果显示,病例组孕妇尿中DMTP和DEDTP检出率明显高于对照组,且DMTP、DEDTP和总DAP水平显著高于对照组P＜0.05。此外,病例组孕妇和/或其丈夫接触驱蚊剂、杀虫剂的比率高于对照组;并且,病例组孕妇多次妊娠和不良生育史的比率高于对照组,但是服用叶酸的比率低于对照组;病例组孕妇血清同型半胱氨酸水平显著高于对照组,P＜0.05。条件Logistic回归分析结果显示,在校正了相关因素后,孕妇尿中检出DMTP增加胚胎染色体畸变的风险(OR=4.07,95%CI 1.53～10.83);尿中DMTP水平与胚胎染色体畸变的风险呈正相关(OR=6.91,95%CI 1.19～39.96)。第三部分妇女早孕期有机磷农药暴露对胎儿出生结局的影响[方 法]以早孕期正常产检孕妇作为研究对象,建立出生队列,并追踪至本次妊娠结束。从病历中获取胎儿的出生结局(包括出生体重、出生身长、胎龄、死产/死胎)和孕妇的妊娠相关疾病。先天性畸形或染色体畸变是由医院的专业人员诊断。采用多重线性回归分析孕妇尿中有机磷农药代谢产物水平与胎儿出生结局的相关性,采用多重logistic回归模型分析早孕期有机磷农药暴露对胎儿不良出生结局(包括早产、低出生体重和小于胎龄儿)的影响。[结 果]追踪调查胎儿出生结局447例,其中活产433例、死产/胎死4例、自然流产2例、先天性畸形4例、染色体畸变4例。活产儿的平均出生体重为3216.24±424.67克,平均出生身长为50.00±1.95厘米,平均胎龄为38.87±1.49周。其中,早产28例(6.5%);低出生体重17例(3.9%);小于胎龄儿33例(7.6%)。有机磷农药暴露相关因素分析显示,接触杀虫剂、常吃西瓜、多次妊娠或者有不良妊娠史的孕妇尿中某些有机磷农药代谢产物水平偏高,而每天做饭、用苏打水/热水清洗果蔬、常吃苹果的孕妇尿中有机磷代谢产物水平偏低,P＜0.05。胎儿出生结局相关因素分析显示,发生胎儿早产、LBW和SGA的孕妇,其尿中DMTP或DEP水平偏低;孕妇血中同型半胱氨酸水平与胎儿出生时的胎龄呈正相关。多重线性回归分析结果显示,孕妇尿中DMTP水平与婴儿出生体重呈正相关,校正β系数为184.3(95%CI 28.2～340.4)。多重logistic回归分析结果显示,孕妇尿中DEDTP水平升高增加胎儿发生LBW的风险,校正OR值为4.7(95%CI 1.3～17.3);然而,DMTP水平升高降低胎儿LBW和早产的风险,校正OR值分别为0.02(95%CI 0.001-0.2)和0.06(95%CI0.01～0.5)。此外,孕妇高龄、多次妊娠、不良生育史、胎膜早破、妊娠期高血压疾病、怀孕前后接触多环芳烃、驱蚊剂、油漆、噪音,增加胎儿不良出生结局的发生风险。[结 论]孕妇普遍暴露于低水平的有机磷农药,妇女早孕期有机磷农药暴露可增加胚胎染色体畸变和自然流产的风险。产前暴露于不同种类的有机磷农药对胎儿发育的影响不同,早孕期暴露于甲拌磷、特丁磷等可以转化成DEDTP的某些高毒性的有机磷农药增加胎儿宫内生长受限的风险。此外,早孕期BMI、补充多种营养素、以及血清同型半胱氨酸水平与胎儿出生体重、身长、或胎龄呈正相关。孕妇年龄、多次妊娠、不良生育史、妊娠相关疾病、环境因素接触(驱蚊剂、多环芳烃、油漆、噪音)与胎儿出生体重、身长、或胎龄呈负相关。