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研究背景女性盆底功能障碍性疾病(Pelvic Floor Dysfunction,PFD),是由于盆底支持组织退化、损伤及功能障碍,而导致的一种疾病。临床主要表现为压力性尿失禁(Stress Urinary Incontinence,SUI)、盆腔脏器脱垂(Pelvic Organ Prolapse,POP)、性功能障碍(Sexual Dysfunction,SD)、粪失禁(Fecal Incontinence,FI)等,其中以POP及SUI最为常见。在女性各个年龄段均可发生,但在中老年人中的发病率最高。按照脱垂发生的位置,可将盆腔脏器脱垂分为生殖道脱垂(阴道前、后壁脱垂及子宫脱垂)、膀胱膨出、直肠膨出、直肠疝或子宫切除术后的阴道穹隆膨出等多种。伴随着社会的发展,人们对于高质量生活的追求以及社会人口老龄化程度的日益加重,使得女性盆腔脏器脱垂的发病率逐年上升。POP的治疗方案有非手术治疗方案和手术治疗方案,非手术治疗方案主要针对轻度和中度且不伴有严重并发症的POP患者,手术治疗方案主要针对中度及重度POP患者、非手术治疗方案失败的患者及伴有严重并发症的轻度POP患者。手术方案种类繁多,临床中使用较多的主要包括经阴全子宫切除术+盆底重建术、腹腔镜下全子宫切除术+阴道骶骨固定术及经阴道植入网片全盆底重建术。目前,对于具体手术方案的选择以及各手术方式疗效的对比和综合评估,仍有待研究。研究目的1.探讨不同手术术式治疗中、重度盆腔脏器脱垂患者的安全性及疗效;2.探讨盆腔脏器脱垂的病因及发病危险因素、治疗方案,为该疾病的治疗提供全面认识和综合考虑。研究方法1.研究对象和分组:回顾性分析2015年1月至2018年1月之间就诊于山东大学齐鲁医院妇产科,因中、重度盆腔脏器脱垂接受手术治疗的病例共170例,按照接受的手术方式不同分为三组,A组为接受经阴全子宫切除术+盆底重建术的患者组,共108例;B组为接受腹腔镜下全子宫切除术+阴道骶骨固定术的患者组,共42例;C组为接受经阴道植入网片全盆底重建术的患者组,共20例。2.纳入及排除标准:(1)POP-Q Ⅱ-Ⅳ期的盆腔脏器脱垂患者(见图1,表1,表2);(2)患者本人知情并自愿参与本研究过程;(3)患者的临床资料及随访数据完整;(4)排除既往有腹部手术史的患者;(5)排除非初次手术及手术术式与上述三组不相符合的患者;(6)排除合并精神疾病史、脑梗等有沟通困难的患者;(7)排除合并恶性肿瘤的患者及术后新发其他影响脱垂手术疗效评估的疾病的患者。3.临床资料收集:通过查询电子病历系统,收集所纳入患者的基本临床资料:年龄、产次、巨大儿分娩史、体质指数、绝经年龄、POP-Q分度、盆腔手术史(因肌瘤、腺肌病等行子宫切除术等)、术前合并症(糖尿病、高血压、冠心病等)、手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、术后留置导尿管时间、总住院费用、总住院天数及围术期并发症(术中周围脏器的损伤、术中大出血、术后肠梗阻、术后下肢深静脉血栓形成、尿潴留、排尿困难等)。4.POP患者术后随访方案:通过门诊复诊或电话随访,收集患者术后远期并发症,主要包括:下腹痛、新发压力性尿失禁、直肠功能紊乱、网片暴露、网片侵蚀、脱垂复发等。指导患者填写 PFDI-20(Pelvic Floor Distress Inventory-short form 20)问卷,根据问卷结果进行生活质量评分5.统计学处理:采用SPSS 24.0软件对研究对象的资料进行统计学分析,运用方差分析对于研究中涉及到的计量资料进行比较,结果以均数土标准差表示。运用卡方检验对于研究中涉及到的计数资料进行比较。所涉及统计学研究均以α=0.05作为检验水准,当P<0.05时认为研究间的差异具有统计学意义。研究结果1.术前临床资料分析本研究共纳入170例POP-Q分度Ⅱ-Ⅳ级的盆腔脏器脱垂患者,依据手术方式分为三组,其中A组共108例,为接受经阴全子宫切除术+盆底重建术组;B组共42例,为接受腹腔镜下全子宫切除术+阴道骶骨固定术组;C组共20例,为接受经阴道植入网片全盆底重建术组。临床资料分析(见表3),患者年龄:A组64.39±8.16岁,B组53.81±7.22岁,C 组 61.70±7.88 岁;体质指数:A 组 24.76±2.81 Kg/m2,B 组 25.45±3.08 Kg/m2,C组 27.96±2.49 Kg/m2;阴道分娩次数:A组2.44±1.19次,B组1.62±0.80次,C组2.40±1.67次;巨大儿分娩史:A组6.48%(7/108),B组19.05%(8/42),C 组 0.00%(0/20);绝经:A 组 91.67%(99/108),B 组 57.14%(24/42),C 组 85.00%(17/20);合并高血压病史:A 组 46.30%(50/108),B 组19.05%(8/42),C组30.00%(6/20)。结果表明:在患者年龄、体质指数、阴道分娩次数、有无巨大儿分娩史、绝经状态及是否合并高血压病史上,三组患者间的差异有统计学意义(P<0.05),而在是否合并糖尿病、慢性咳嗽、慢性便秘和盆腔手术史上的差异无统计学意义(P>0.05)。2.术前脱垂程度分析,POP-Q分期患者的脱垂程度分析(见表4):A组108例患者中POP-QⅡ度为12.04%(13/108),POP-Q Ⅲ 度为 57.41%(62/108),POP-Q Ⅳ 度为 30.56%(33/108);B 组 42 例患者中,POP-Q Ⅱ 度为 4.76%(2/42),POP-Q Ⅲ 度为 52.38%(22/42),POP-Q Ⅳ 度为 42.86%(18/42);C 组 20 例患者中,POP-Q Ⅱ 度为 10.00%(2/20),POP-Q Ⅲ 度为 55.00%(11/20),POP-Q Ⅳ 度为 35.00%(7/20)。结果显示:三组患者在脱垂程度间的差异无统计学意义(P>0.05)。3.围术期临床资料分析患者围术期临床资料分析(见表5),术中出血量:A组102.59±25.85 ml,B 组 175.48±29.67 ml,C 组 161.50±34.15 ml;手术时间:A 组 59.26±8.08 min,B组 102.98±8.84 min,C组为82.30±8.46 min;住院天数:A组7.00±0.97 d,B组7.90±0.79 d,C组8.95±1.10 d。结果显示:三组患者在术中出血量、手术时间、住院天数及总住院费用上的差异有统计学意义(P<0.05),而在术后留置尿管天数及术后排气时间上无统计学差异(P>0.05)。4.POP术后远期并发症及生活质置评分分析患者术后远期并发症及生活质量评分比较(见表6),术后复发率:A组11.11%(12/108),B组及C组无复发病例;新发尿失禁:A组17.59%(19/108),B组28.57%(12/42),C 组 20.00%(4/20);直肠功能紊乱:A 组 23.15%(25/108),B组28.57%(12/42),C组10.00%(2/20)。结果显示:三组患者在术后脱垂复发率上的差异有统计学意义(P<0.05),而在术后新发尿失禁比率、直肠功能紊乱比率及生活质量评分上的差异,无统计学意义(P>0.05)。B组术后出现2例网片暴露,C组未出现网片暴露,但两组之间的差异无统计学意义(P>0.05)。研究结论1.年龄、体质指数、阴道分娩次数、有无巨大儿分娩史、绝经状态、是否合并高血压病史是中、重度POP患者选择手术方案的影响因素2.经阴全子宫切除术+盆底重建术、腹腔镜下全子宫切除术+阴道骶骨固定术及经阴道植入网片全盆底重建术,均为治疗女性中、重度盆腔脏器脱垂的有效手术方案,患者术后远期生活质量无明显差异;3.经阴全子宫切除术+盆底重建术的手术时间短,术中出血量少,住院天数短,术后复发率相对较高;腹腔镜下全子宫切除术+阴道骶骨固定术的患者手术时间长,术中出血量多,有网片暴露风险。创新性对比分析不同手术治疗方案对于治疗中、重度POP患者的疗效,探讨POP治疗方案选择的影响因素,对于临床工作起到了一定的指导作用,为大样本的前瞻性队列研究提供研究依据。局限性本研究属于回顾性分析,纳入样本量较小,且存在一定程度的回忆偏倚、选择偏倚等误差;需要扩大样本量,延长随访时间,进行多中心研究。