门静脉系统血栓是重症急性胰腺炎血管并发症之一。目前关于急性胰腺炎并发门静脉系统血栓的研究诊断方法及研究人群各不相同,所报道发病率差异很大。近年来随着医学影像学技术的进步,门静脉系统血栓的检出率越来越高,相关研究方兴未艾。门静脉系统血管包括脾静脉、肠系膜上静脉及门静脉。不同的血管栓塞会导致不同的症状,其中包括脾静脉栓塞导致的静脉曲张破裂出血,肠系膜上静脉栓塞导致的肠缺血以及门静脉栓塞导致的肝功能障碍等危及生命的并发症。我们的前期研究提示重症急性胰腺炎并发门静脉系统血栓的患者病情更严重,病死率更高。然而,当前我们对重症急性胰腺炎并发门静脉系统血栓诊治及其预后的了解十分有限:第一,重症急性胰腺炎情况下,还没有筛查和评估门静脉系统血栓的最佳方法;第二,重症急性胰腺炎患者门静脉系统血管受累的临床特点、危险因素及其最终病情演变还不明确;第三,还没有研究探索抗血栓药物预防重症急性胰腺炎并发门静脉系统血栓的有效性及安全性;第四,对于出现明显症状的重症急性胰腺炎并发门静脉系统血栓患者,局部抗凝治疗的效果还未见报道;第五,已有抗凝治疗重症急性胰腺炎并发门静脉系统血栓的数据有限,结果存在争议。针对以上问题,本研究将从诊断、临床特点、预防及治疗等多个方面对其进行临床研究,旨在对临床处理重症急性胰腺炎并发门静脉系统血栓提供有力依据。本论文一共分为以下五个部分:第一部分重症急性胰腺炎并发门静脉系统血栓影像学分析研究目的:评估CT门静脉成像诊断的准确率,确立其在重症急性胰腺炎并发门静脉系统血栓诊断中的作用,为筛查评估提供方法学上的依据;研究方法:本研究入选2011年1月1日至2013年12月31日之间收治于南京军区南京总医院普外科重症监护病房并住院期间行CT门静脉成像及DSA且两项检查间隔时间小于3天的重症急性胰腺炎患者。以DSA为金标准,判断CT门静脉成像的敏感性、特异性、阴性及阳性预测值,并计算Kappa值确定其一致性;结果:2011年1月1日至2013年12月31日共有43例重症急性胰腺炎患者住院期间3天之内行CT门静脉成像以及DSA检查,CT门静脉成像及DSA均阳性的有17例,均阴性的24例,剩余2例CT门静脉成像做出了假阳性的诊断,CTV的敏感性、特异性、阳性预测值及阴性预测值分别为100%、92.3%、89.5%及100%,Kappa值为0.91,提示CTV与DSA有最强的一致性。结论:CT门静脉成像能有效诊断重症急性胰腺炎并发的门静脉系统血栓,敏感性及特异性高(100%、92.3%),可以在临床工作中用于筛查和评估重症急性胰腺炎并发门静脉系统血栓。第二部分重症急性胰腺炎患者门静脉系统血管受累临床特点、危险因素以及随访观察研究目的:了解重症急性胰腺炎患者门静脉系统血管受累的临床特点及危险因素,并随访观察其预后。研究方法:收集2012年1月1日至2014年8月31日收治的重症急性胰腺炎患者的临床数据:一般资料,影像学治疗,APACHEII评分、CT评分、MODS的发生、外科干预,生化、凝血、炎症指标以及最终预后,分析重症急性胰腺炎合并门静脉系统血栓及狭窄的临床特点,Logistic回归分析其危险因素,并进行随访观察。结果:(1)发生率及分布:2012年1月1日至2014年8月31日我科收治重症急性胰腺炎患者共有632例,其中发现并发门静脉系统血栓的患者共有104例(16.5%),并发门静脉系统血管狭窄的患者96例(15.2%);97.1%的血栓患者存在胰腺实质坏死。无论是门静脉系统血栓还是血管狭窄,脾静脉均为最常见受累的血管,所占比例分别为46.2%、46.9%,排第二位受累的血管为肠系膜上静脉;(2)影像学及临床表现:并发门静脉系统血栓患者脾大、胃底静脉曲张、食道静脉曲张、持续性腹水以及肠内营养不耐受的发生率均显著高于并发门静脉系统血管狭窄患者;(3)危险因素分析:对重症急性胰腺炎患者并发门脉系统血栓及狭窄的危险因素进行分析发现,只有CT评分是独立危险因素,年龄、性别、病因、体质指数、APACHEII评分以及血液检验指标甘油三酯、红细胞压积、血小板计数、D-D二聚体、抗凝血酶Ⅲ、C反应蛋白的水平均不是其危险因素;(4)随访观察:17例(16.3%)并发门静脉系统血栓患者以及10例(10.3%)并发门静脉系统血管狭窄的患者住院期间死亡;对剩余的患者进行平均6个月的随访发现并发门脉系统血栓的患者110根血管栓塞中79根(71.8%)再通,2例出现胃底静脉曲张破裂出血,而并发门静脉系统血管狭窄的患者中有3例(3.5%)随访过程中出现门静脉系统血栓。结论:重症急性胰腺炎患者并发门脉系统血栓的发生率为16.5%,重症患者尤其是有胰腺实质坏死的患者发生率高。脾静脉是最易受累的血管,并发门脉血栓或血管狭窄与局部因素相关,而与全身炎症及凝血状况无关;出院6个月内71.8%并发门静脉系统血栓患者可再通,消化道出血发生率低(1.92%)。第三部分重症急性胰腺炎并发门静脉系统血栓预防研究初步报告研究目的:本研究拟采用前瞻性随机对照方法探索对于重症急性胰腺炎患者中高风险门脉系统血栓发生人群,全身应用抗血栓药物能否降低血栓发生率,有效改善预后,减少相关并发症的出现。研究方法:本研究入选2014年9月1日至2015年1月31日收治的重症急性胰腺炎存在胰腺坏死,且入院查CT门静脉成像未见门静脉系统血栓的患者,随机分为抗血栓组以及对照组,抗血栓组进行住院期间皮下注射低分子肝素4100U/d出院后续以口服阿司匹林100mg/d至出院后3个月的抗血栓处理。通过CT门静脉成像检测门静脉血栓形成情况。结果:完成试验流程共39名重症急性胰腺炎患者,其中18名进行抗血栓处理。所有患者均未出现出血并发症。抗血栓组与对照组相比,血栓的发生率(1/18 vs.2/21,P=0.64)、胰腺坏死组织感染以及住院时间并没有显著性差异。结论:重症急性胰腺炎患者使用低分子肝素加阿司匹林预防门静脉系统血栓是安全的,但并没有降低其发生率。这可能与病例数少有关,需继续收集病例。第四部分重症急性胰腺炎并发门静脉系统血栓局部溶栓治疗效果的总结研究目的:总结分析重症急性胰腺炎并发门静脉系统血栓行TIPS局部抗凝或溶栓的有效性及安全性,为进行临床随机对照实验提供基础。研究方法:回顾性总结2013年1月1日至2014年12月31日收治的重症急性胰腺炎并发门静脉系统血栓行TIPS局部抗凝或溶栓治疗患者的临床特点及预后,分析TIPS局部抗凝溶栓治疗的有效性及安全性;结果:2013年1月1日至2014年12月31日共有5例重症急性胰腺炎并发门静脉系统血栓患者行TIPS局部抗凝或溶栓治疗。5例患者均有肠系膜上静脉血栓,CT评分都在8分以上,之中的4例为危重型急性胰腺炎,主要临床表现为持续腹水、肠内营养不耐受;5例患者在进行局部抗凝或溶栓后门静脉系统血管均再通,腹水及肠内营养不耐受症状缓解;1例患者出现肝内血肿,行保守治疗后吸收;1例患者住院期间死于感染性休克及多器官功能衰竭。结论:TIPS局部抗凝/放置支架是治疗重症急性胰腺炎并发门静脉系统血栓有效方法,但安全性需进一步研究。第五部分抗凝治疗对重症急性胰腺炎并发门静脉系统血栓患者预后的影响研究目的:回顾分析抗凝对重症急性胰腺炎并发门静脉系统血栓预后的影响,确立其在重症急性胰腺炎并发门静脉系统血栓治疗中的作用;研究方法:根据是否进行抗凝治疗,将已有104例重症急性胰腺炎并发门静脉系统血栓患者分为抗凝组及非抗凝组,比较抗凝组及非抗凝组两组患者之间的再通率、一般情况、病情严重程度、并发症以及预后,分析抗凝治疗对栓塞血管再通及患者预后的影响。结果:104例重症急性胰腺炎并发门静脉系统血栓的患者中38例进行了抗凝治疗(平均14天,7-20天),66例未行抗凝治疗;除去住院期间死亡17例患者,抗凝治疗组有33例(54根血管有血栓),非抗凝治疗组有54例(56根栓塞血管);一般情况方面,两组在性别、年龄、病因、体质指数以及APACHEII评分方面均没有显著性差异,而抗凝组CT评分更高;结局方面,两组静脉曲张、出血并发症以及死亡率并没有显著差异,而抗凝组的再通率更高(85.2%vs.58.9%,P=0.005)。结论:抗凝治疗能增加重症急性胰腺炎并发门静脉系统血栓患者栓塞血管的再通率,且并不增加出血并发症的发生率。